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台灣的明天.明天的台灣

明天,一個很有意思的詞。

我們用「明天」來稱呼今天的下一天,卻也用它泛指即將臨到的未來。

而明天的「明」字,同時也有「明亮」、「光明」的意思。假如放寬文字的想像,明天這個詞的意義何以不能代表「明亮的天空」,甚至「光明的前景」?

台灣的明天.明天的台灣》這個節目,主持人彭宗平教授就從「明天」這個概念出發,不僅關心台灣的現況,更以現況為基礎,思考在未來的十年、二十年,到底台灣的發展要到哪個地方去?期許透過廣播節目、平面、網路等媒體,以及實體論壇等,建立一個平台,讓大家從各個角度、各個層面、各個議題,一起來關心台灣的未來。

台灣的明天.明天的台灣》每週一上午七點半首播,週日上午八點重播。以每季一個主題的架構,為您一系列探討教育與人才培育、少子化、科技產業、能源與環境等關鍵議題。從「邁向先進文明社會」和「建構國際競爭力」兩大軸線,深入探討,並整理彭教授與各界專家的對談,取得文字授權,全文文字化於網路平台傳播,且尋求其他媒體平台的合作,擴大影響力,為台灣未來的永續發展,探索可行的方向。

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健康與醫療:健保知多少--衛生署前署長楊志良教授專訪<下> (全文整理)

2017Mar/6

台灣的明天.明天的台灣 2017-03-06 07:30:00

隨選即播 AOD

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  台灣高品質的健保,未來可能很難永續!

  這不是危言聳聽,而是衛生署楊志良前署長語重心長的提醒。當人口結構改變,高齡化導致健保支出增加,少子化造成保費收入減少,加上新醫療科技的高成本需求……諸多社會變遷因素影響下,健保該怎麼辦?
  全面而深入的健保財務重大變革,將是我們必須考慮的方向。這不是健保制度的問題,而是社會必須共同面對的挑戰。該怎麼做?請聽楊志良署長的精闢分析!


引言:

主持人彭宗平教授(以下簡稱彭):

  歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》,我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療,包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。上個禮拜邀請了前衛生署楊志良署長來討論全民健保的議題。楊署長是美國密西根大學公共衛生學博士,曾經擔任台大公共衛生系主任以及所長。2009年8月起擔任衛生署署長,積極推動二代健保。今天我們還是繼續請楊署長,針對健保的永續發展與我們分享。署長,歡迎您再到我們的節目來。

來賓楊志良署長(以下簡稱楊):謝謝,謝謝!


1. 健保的總額支付制度

彭:署長上個禮拜曾經提到台灣實施健保的來龍去脈,以及一代健保與二代健保的異同。但是署長也提到,全民健保不單單是一項保險,事實上它是一種醫療改革,是環環相扣的。

楊:對。

彭:所以健保支付的制度,也影響到醫院的經營發展。

楊:嗯,它是一個最大的誘因。

彭:因為以前討論過所謂的論量計酬、論質計酬、論人計酬、論病歷計酬,但是最主要的一項還是總額支付,這也直接影響醫院的經營。所以怎麼樣把健保制度和醫院的發展連結在一起,讓醫療品質向上提升?是不是請您分析一下?

楊:總額支付制度是從德國開始的,當初會採行,就是因為醫療費用不斷地上漲,漲幅超過工資與經濟的成長。上一集我也提到了,健保制度的精神,是由付費者和醫療提供者協商。所以台灣也是一樣,每年定一個總金額,這個總金額一定要讓醫界有合理的收益,民眾也得到適當的醫療照護,但是又不會影響到整個社會的其他層面,比如說打擊經濟成長,或是影響一般家庭的生活。所以我們每年定一個總額,這個總額是由健保會雙方協定的。

  可是單憑總額,沒有辦法直接付給醫療院所或醫師費用,對不對?所以就要訂定支付的單位。用什麼單位來付?最普遍的叫做論量計酬,就是把醫療分為很多項目,比如打一針多少錢,照一張X光片多少錢,盲腸切除一次多少錢等等。項目非常的多,光是支付的標準表裡面就有四千多項,有時候還不太夠用,必須添加新的項目,這個叫論量計酬。

  但是,對於論量計酬我要先講一句,天下沒有完美的制度,優點往往就是缺點,缺點就是優點,關鍵是如何興利除弊。國際上都認為論量計酬不可永續,第一,它對於醫療提供者變成很大的誘因,我們知道醫師都是有愛心的,傾向於多提供,多開一點藥、多打一點針、多讓他住幾天院。加上如果採論量計酬,這樣做還有更多的收入,所以很容易膨脹。

  可是我們有一個總額,最後發生什麼問題呢?就是最好其他醫療院所的量都少,我的量愈多愈好。因為論量計酬是點數制,每一季結束,再根據總量算出一點多少錢,每一個項目有一個點數。如果我自己點數多,別人都少,那我賺得最多。可是如果大家都這麼想,做了太多醫療服務,總點數太多了,每一點的單價就降低了,萬一低到不敷成本,醫界就哇哇叫了,對不對?但是也不可能叫別人少做,因為每家醫院都一樣,每一季結束,還是用他的量去乘上一點多少錢。結果就是大家每年都多做,大家都慘澹經營。


2. 治一個病,給一筆錢

楊:論量計酬造成每一點的單價降低,還有一個問題,就是導致醫療品質下降。為了解決這些弊端,1980年代,美國的Dr. Fetter提出一項制度,就是治一個病,給一筆錢。比方說一個盲腸炎,包括前面檢查、驗血、照超音波、皮膚清潔,打開把盲腸拿掉,縫起來休息幾天,讓病人可以康復回家,整個過程是一個病一筆錢。例如膽囊切除也是一樣,一個病一筆錢,就可能避免各種醫療項目的浮濫,這個制度在美國簡稱DRG。

彭:DRG是什麼?

楊:DRG (diagnosis related groups) 稱為診斷關係群,這是美國的名詞。這套制度在原則上,就是治一個病,給一筆錢,但實際執行的時候,診斷關係群卻有一點複雜,因為不能每次治盲腸炎都給同樣一筆錢。如果這個人肥胖呢?這個人是孕婦呢?這個人有糖尿病呢?或是這個人98歲了,當然情況不一樣,也有一點複雜。不過總而言之,假如同樣是盲腸炎,而且情況基本上相同的話,就是治一個病,給一筆固定的錢。

  治一個病給一筆錢有一個好處,以前是你做的醫療項目,量愈多愈好。但在DRG制度下,卻不一樣,在治這個病的過程中,要做得愈少愈好。不過它還是規範了一些必要項目,就是醫師一定要做的事情。比方說盲腸切除手術,把盲腸切掉以前,必須要麻醉,不能說讓病人喝口酒就開刀了,對不對?這些必要項目都得做,而做了以後,就給醫院固定的一筆金額;這時候,如果項目超過的話,醫院可能就會賠錢。當然,如果這個病人的狀況特別複雜,另外還可以給予補償。但基本上就是如此,治一個病,給一筆錢。

  這項制度的討論很早就開始了,甚至台灣還沒有實施全民健保,從勞保時代就開始研議了。所以到了2009年,台灣已經出了第三版的TW-DRG,就是台灣版的DRG。我覺得已經討論這麼久了應該要做,當時我就宣布要實施。那時候醫院協會是非常反對的,告狀告到當時的行政院長吳敦義那邊,吳院長就把我們找去。因為吳院長反正也聽不懂,他只有兩條路,一條就是請我走路,一條就是聽我的,結果就實施了。

  實施的第一階段,所針對的疾病是比較明確的,診斷、治療都很明確,總共定出一百多項。實施一年之後,我請教醫界意見,在林口長庚,北區所有的醫院院長開會找我去。我就問大家,利大於弊的舉手,全部舉手;弊大於利的舉手,零。所以第一階段很成功。

  可是第二階段就出現很大的阻力,因為慢慢就有一些內科系的疾病要納入。內科系的比較複雜,比方說肺炎,同樣要推動「治一個病,給一筆錢」,但肺炎治療的需求差異性很大,DRG比較不好做。但還有很重要的一點,就是我們的DRG沒有好好定,還需要改善。

  總之,如果要實施DRG,醫院必須要改變管理方式。但這是世界潮流,所以幾乎所有的國家都開始採用,門診不算,住院的部分主要都是用DRG。比方說韓國有KDRG,澳大利亞有澳大利亞的DRG,德國也有。雖然這個制度是美國發明的,但幾乎所有進步的國家都採用DRG。台灣現在只推動第一個階段,從第一階段到第三階段還有一段路要走,還需要一些溝通,把DRG的制度細節定得更好。

彭:所以DRG是在總額支付體制下,並行的一項制度?

楊:對。但是嚴格講,DRG應該從總額裡面切出來。現在醫界不滿意的就是,即使採用DRG還是算點數,還是會受到健保點值的影響。你了解我的意思嗎?既然治一個病,給一筆錢,原則上DRG就不應該在總額底下受限才對。但目前台灣實施DRG,還是跟點數制整合,所以這個支付制度是很複雜的。

彭:但是對於不同的病、不同的嚴重性,所需要的醫療如何計算?

楊:在DRG裡面點數不一樣。

彭:以這樣的支付制度,觀察現在醫院的發展,目前運作得順利嗎?

楊:還算順利。因為健保制度遵循兩個原則,第一不能讓醫院虧錢。有人說醫院不該賺錢,這沒有道理的,就算公益團體也要有收入。但是獲利要合理,比方說3到5個百分點,讓它能夠永續經營、更新設備、給員工教育訓練等等。

  但第二個原則,也要監控醫院不能有暴利,我們認為醫院應該是公益性的。不過雖說醫療具有公益性,目前台灣還是以財團法人醫院為主,只有一部分公立醫院,這是因為在過去,公立醫院有時比較沒有效率。不過,近年公立醫院因為受到財團法人醫院的影響,像長庚、馬偕、奇美的影響,所以現在公立醫院也很有效率。還有一項成果,透過全民健保,我們完成一個很大的改革,就是收紅包的問題,對不對?現在收紅包的情形比以前少太多了。


3. 論人計酬與健康促進

楊:另外一種支付方法就是論人計酬,我們曾經試辦,現在衛福部也在思考是否要擴大辦理。所謂論人計酬,就是某一群人給某一個醫療機構包了。這樣的話,它就自然要做很多的預防保健工作了,對不對?

  我們在試點的時候看到一個很有趣的現象,我帶博士班學生突擊去看,醫療院所找來了一群人,一看就知道這些人將來不是心臟病就是糖尿病,都是肥胖的人。下午五點半在做什麼呢?醫院在社區活動中心請了有氧舞蹈老師,教他們跳有氧舞蹈。像這樣把他們召集起來跳一下舞,表面上多花一點錢,可是這些人未來就減少很多醫療的支出。那些民眾也很高興,感覺醫院很關心我,這是論人計酬。

  但論人計酬又非常複雜。簡單地講,從論量計酬的總額支付制,到論病計酬的DRG,到論人計酬,是把維護醫療品質的責任,與財務的責任,從完全歸屬於健保署,移轉到醫療提供者。因為醫療提供者才是真正應該負責的人。

  以前我在甲診所看得不滿意,到乙診所、丙診所,再到醫院,轉來轉去。現在這個人就被一個醫療體系全包了,例如盲腸炎的問題就全包了,如果盲腸炎醫院沒有處理好,未來還是盲腸的問題再出現,健保不給付了。或者是牙科,比方說民眾補某一顆牙,在電腦裡面都有記錄,正常狀況下,如果一年內再補,表示補得不好,健保就不給錢了。

  因此論人計酬,可說是健保的責任制。因為醫療是專業,我們給醫療機構合理的報酬,就要求他們負起責任。反觀論量計酬,醫療機構比較不用負責任,不管病人是否真的需要,反正多開一點藥,多做一個檢查,錢都是健保署在付。當然真要做論人計酬,需要的配套措施很多,但國際上的趨勢是如此,我們將來也會慢慢走上這條路。

  當然,有一部分服務可能還是會論量計酬。比方說國健署的癌症篩檢,雖然不是健保出錢,但也是醫院執行的任務,像子宮頸抹片、乳房篩檢,就希望鼓勵到醫院的婦女都來做,也鼓勵成年人都來做大腸癌篩檢。像這種性質的服務,還是論量,醫院做多少就給多少錢,不打折。

  至於標準的住院醫療,都應該是論病計酬。而一般的門診看病,很多國家就用論人計酬。像英國,對於一群人的primary care基層醫療,就採用論人計酬,某一群人給家庭醫師包了。當然要跟上這個趨勢,我們需要很多的配套,並和醫療提供者充分溝通。


4. 少子化、高齡化衝擊健保

彭:前面署長提到,整個健保制度和給付,與醫院的經營是環環相扣的,讓醫院能夠在體制內持續地發展。可是我們也看到一些相關的問題,就像人口老化,需要看病的人愈來愈多。另外一點,像重大傷病的比例不高,可是所花費的醫療經費相對地高出很多。還有您剛才提到像癌症,新科技、新醫療的發展所需要支付的經費會多出很多。這些比較高的支出,還有社會的變遷,會怎麼樣影響到健保制度?

楊:結論非常簡單,除非做出重大的改變,否則健保要永續非常困難。我們是全世界人口老化最快的國家,人口老化一方面是壽命延長,導致醫療支出的增加。我們現在平均餘命男女都到80歲了,以台北市來說,男的已經到了80歲,女的已經到了85歲。而且現在超過50歲的人,他人生前50年的公衛環境是不好的;現在50歲以下的人,他的環境是很好的,他們可以活得更長。

  我們的生育率又下降得非常快,現在平均一個婦女一輩子只生一個小孩,概算起來,每隔一代人口就減少一半,這是重大的危機。所以將來健保不能永續經營甚至失敗,問題不是在健保制度本身,是在我們的人口。

  為了因應高齡化,我們現在都在談長照,可是很少人談怎麼照顧兒童與家庭。北歐國家曾經人口下降得非常快,可是現在他們平均每對夫妻都生兩個孩子,而不是生一個孩子。日本現在每對夫妻平均生1.4個孩子。所以我的主張,是應該提撥相當的經費照顧家庭與幼兒,因為在進步的國家,他們的上幼稚園、托兒所都是免費的,由大家出錢來養小孩。而現在台灣優先做長照,是大家出錢養老人。當然老人也很重要,我也是老人,出錢來照顧長者健康很重要。可是人口結構呈倒三角形,是無可負擔之重!我們必須在照顧兒童、照顧家庭上付出更多。

  另外一點,每個人都希望健康長壽,但很少人知道,台灣現在65歲到74歲的這群人,雖然已經是老人了,生活能夠自理的比例高達92%。所謂生活自理就是我講的ADL日常生活機能,能夠自己吃飯、洗澡、睡覺、上廁所,還能夠移動,佔92%這麼高。就算到了85歲以上的人,還有52%是生活可以自理的。但即使這樣健康,壽命延長終究會增加醫療支出。所以活得長,活得幸福快樂是大家都需要的,問題是大家願不願意承擔這筆費用。如果不加以限制,這個費用是不可承擔之重。

  再來談到新科技。我們現在開始有基因治療,就是檢測病患的基因,同樣的病可能要吃不同的藥、不同的劑量。再比方說,現在乳癌的病人可以做基因檢測,我們知道美國有個知名的女星安潔麗娜裘莉,她發現了她有那種基因,就把乳房割掉了;罹患乳癌的病人現在也可以做基因檢測,判斷是不是有乳癌傾向,來決定要全切除還是儘量保持乳房完整,但是檢測費用三萬塊,必須自費。

  所以隨著醫療科技發展,自費的項目會愈來愈多。未來幹細胞甚至可能再做一個新的器官,這些都是天價。就像兩年前推出的C肝新藥,那時候要一百多萬,非常有效,但怎麼付得起呢?所以我們要重新來檢視,健保將來要如何處理新科技的問題。


5. 預防勝於治療

彭:所以署長,您看健保要永續發展,哪些因素我們必須要考慮?哪些政策的方向應該採行?

楊:我覺得很重要的一點,就是開辦健保以後,大家過度依賴醫療。健康最大的照顧者是誰?是自己。對於小孩子、嬰兒,誰是最重要的照顧者?不是小兒科醫師,是他的父母。我們冷了該怎麼穿?餓了該怎麼吃均衡的飲食?都是自己要照顧自己。

  當然,社會上有一部分人愈來愈重視養生。可是每天我們到大安森林公園,看到好多人在運動,在做健康促進,但抬頭一看,沒有一個是黑頭髮的。台灣的大學生相較於東南亞國家、歐美國家,是最不運動的,我們都是老了、開始腰酸背痛了才運動。所以推廣健康促進,在台灣是非常重要的。當然我們也做了一些,我在當署長的時候做了一個「活力show」,每一個鄉鎮都辦一個,邀請老人家來做各種運動、活動,就是讓大家互相照顧。

  現在預防保健在健保裡面是不給付的,就是因為幾個立委那時候說,保健應該由政府編預算。可是政府的錢都在健保裡面了,結果就造成預防保健缺乏資源,後端醫療支出增加。不過國民健康署還是編了一些預算,剛剛講的癌症篩檢,就屬於另外的預算。未來還是要繼續注重健康教育與健康促進,不過要怎麼做,這是一個大題目。


6. 維護健保財務永續

楊:另外在財務上,有個問題,是健保發展到一個程度之後,將來可能愈來愈需要討論的。我一再建議健保會要討論,但到現在還沒有討論,就是沒有一個國家可以無限制地,為每個國民提供所有可能有效的醫療,這是做不到的。

  比方說現在洗腎是六十萬,大概是將近三十個人交的健保費;如果是血友病,一百多萬快到兩百萬,大概五、六十人的健保費。將來如果有一個病需要一千萬怎麼辦?我們要不要給?所以我們應該來討論一下,健保最多給付到什麼程度,比方說等同100個人或是150個人的健保費,或者等同於150個人一年的平均醫療費用。要是費用比這個上限更高,就要透過個人的商業保險支付,或是看看有沒有社會救助的機制。總不能讓健保無上限地給付,導致其他人沒得用。

彭:所以您提到的,就是健保應當要有一個支付的上限。

楊:對,要有上限。我隨便舉一個例子,三、四十年前,南非就做了第一個心臟移植,可是現在南非的嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、平均壽命都差台灣很遠。一次心臟移植的成本,可能可以讓兩百個孕產婦安全地生下小孩,或讓五百個小孩、甚至一千個小孩打預防針。所以,即使我們強調生命無價,健康無價,但還是要有成本概念。

  因此我們最後還是要考量,雖然不能在一個人痛苦的時候不照顧他,但也不能無限地付出成本,一定要事先講好,到什麼程度我們就無能為力了。換句話說,就是大家願意互相幫忙到什麼程度,大家先講好。例如現在C肝就是一個問題,我們說新藥可以給付,先給幾千個人,那為什麼幾千個人是你不是我?

  現在從技術面已經可以計算,去掉失能的年數,一個人多活健康的一年,合理的成本是多少。是不是應該參考這些數據,為醫療給付定一個上限?生命無價不能無限上綱,否則到了未來,如果用幹細胞做一個新的肝臟一千萬,能拯救大部分患肝病的病人,但是會吃掉健保大部分的預算,怎麼辦?

  我們現在複製了很多哺乳類,豬、羊都有,桃莉羊已經好多代了對不對?連牛、馬我們都可以複製。我們現在還沒有複製靈長類,就是猩猩、狒狒、猴子之類,但是我相信十年內,一定有人可以複製出靈長類。複製靈長類之後,是不是可以複製人呢?複製一個人可能要一百億,或是五十億,如果有人說要藉此延命,健保當然不能給付。

  所以另外一種思維會出現,就是大家透過健保互相幫助,但可能有一部分要自己儲金,就是特別昂貴的治療,個人要出一部分的錢。因為現在的制度是當期收當期付,今年要用醫療費用多少,今年收多少錢。可是未來當每一個人的醫療費愈來愈高,就算退休老人也繳健保費,但他們用得更多,最後攤提下來,主要的負擔還是會落在生產者、工作者身上。所以,或許這個制度也要考慮,讓大家為自己預存一點錢,晚年要做昂貴治療的時候,就由儲金支付一部分。

  當然還有很重要的一點,我們比較容易早一點做的,就是健保費不應該全部用薪資來計算,也應該用家戶總所得來算。當然有些低收入戶不用繳稅,對此也可以設定一個最低額,低於這個總所得也不用繳健保費。財務上需要這樣做,才有機會永續經營下去。

  而剛剛講到,個人應該在健康照護上負更多的責任。同樣地,醫療院所也應該慢慢承擔起提升醫療品質,讓費用支出合理化的責任,而不是完全抗拒論病計酬或論人計酬。當然在此同時,我們還是要妥善規劃配套措施,以保障醫療提供者,能夠有合理的工作時數與發展空間。

  最後我要回過頭來講,少子化、高齡化造成我們的人口結構變遷,將使健保的永續非常困難,所以財務上必須做一個非常重大的變革。這不是健保制度本身的問題,而是社會必須共同面對的危機。

彭:所以署長剛才提到,健保的永續發展必須考慮幾個項目,包括:做好預防醫學,做好家庭的健康照護,健保的給付項目要重新審視,也要訂定給付的上限。而在財務上,個人也要做好保險或是儲金理財的規劃,健保也要考慮採納家戶總所得作為計費基礎。

  今天非常高興,再度邀請到衛生署楊志良前署長討論健保的議題。我們的節目就進行到這裡,下個禮拜我們要邀請衛福部前部長邱文達來討論國際醫療的議題。《台灣的明天‧明天的台灣》,我們下禮拜再見!

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節目時間
2017-05-28
09:00~10:00
節目名稱
音樂‧故事灣
主持人
高秀玲馮善翊

合作夥伴

科技生活館 新竹縣文化基金會-第17屆吳濁流文藝營 晶晶兒童合唱團-阿卡貝拉歡樂頌 晶晶兒童合唱團-年度公演音樂會_阿卡貝拉歡樂頌

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