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台灣的明天.明天的台灣

明天,一個很有意思的詞。

我們用「明天」來稱呼今天的下一天,卻也用它泛指即將臨到的未來。

而明天的「明」字,同時也有「明亮」、「光明」的意思。假如放寬文字的想像,明天這個詞的意義何以不能代表「明亮的天空」,甚至「光明的前景」?

台灣的明天.明天的台灣》這個節目,主持人彭宗平教授就從「明天」這個概念出發,不僅關心台灣的現況,更以現況為基礎,思考在未來的十年、二十年,到底台灣的發展要到哪個地方去?期許透過廣播節目、平面、網路等媒體,以及實體論壇等,建立一個平台,讓大家從各個角度、各個層面、各個議題,一起來關心台灣的未來。

台灣的明天.明天的台灣》每週一上午七點半首播,週日上午八點重播。以每季一個主題的架構,為您一系列探討教育與人才培育、少子化、科技產業、能源與環境等關鍵議題。從「邁向先進文明社會」和「建構國際競爭力」兩大軸線,深入探討,並整理彭教授與各界專家的對談,取得文字授權,全文文字化於網路平台傳播,且尋求其他媒體平台的合作,擴大影響力,為台灣未來的永續發展,探索可行的方向。

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健康與醫療:預防重於治療—衛福部前部長邱文達教授專訪<上> (全文整理)

2017Mar/13

台灣的明天.明天的台灣 2017-03-13 07:30:00

隨選即播 AOD

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  騎機車戴安全帽,讓台灣獲得美國的公衛大獎!
  台灣也是全球少見的大規模癌症篩檢國。
  當然,台灣的全民健保更是全球非常成功的案例。

  衛福部前部長邱文達,不但是兩家醫院的創院院長,在預防醫學方面貢獻卓著,也持續關心醫療科技的發展與國際醫療。本集特別邀請邱部長,從健保制度與醫療機構發展如何互相扣合談起,並深入分享預防醫學、醫療新科技發展等重要議題。歡迎收聽!


引言:

主持人彭宗平教授(以下簡稱彭):

  歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》,我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療,包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。今天邀請的貴賓是第一任的衛福部部長邱文達,討論的議題是醫療與國際化,邱部長歡迎您到節目來。

來賓邱文達部長(以下簡稱邱):各位聽眾好。

彭:邱部長是美國匹茲堡大學流行病學及日本大學醫學院神經學的雙博士。他是台北市萬芳醫院及雙和醫院的創院院長,曾任台北醫學大學校長,其實他還有很多的頭銜,本身也是一位神經外科醫師。他在擔任衛生署署長的時候,整合衛生與社會福利的資源,在2013年7月成立衛生福利部,成為第一任的衛福部部長。他不僅成功推動十分複雜的二代健保,並且四度代表我國參加世界衛生大會WHA,讓我國和各國衛生部長的雙邊會談,從2009年的六國,增加到五十八國。他在任內也推動長期照顧服務法,也完成了長期照顧保險法的草案,送到行政院。他又完成了三次食安法的修正案,對衛生福利可說做出非常多的貢獻。

  事實上,他個人還有很多的本領。他在擔任萬芳醫院院長的時候,曾讓萬芳醫院獲得國家品質獎。他也得過個人的國家品質獎,在學術、醫事技術、和醫院的管理方面,都有非常傑出的才能。他目前在美國AHMC仁愛醫療集團擔任總執行長,這也是全世界最大的海外華人醫療集團。非常高興能邀請部長來談醫療,包括預防醫學與國際化等議題。


1. 不再三長兩短!健保支付制度之改善

彭:我們在上個禮拜,邀請到前衛生署的楊志良署長來談健保。事實上健保與醫療是扣合在一起的,您擔任過兩家醫院的創院院長,對醫療與健保的連結非常熟悉,上個禮拜和楊署長談到這個議題,覺得意猶未盡,是不是請您從醫院院長角度,看健保與醫療如何互相扣合?對醫療的品質,又有怎麼樣的影響?

邱:好。我國的全民健保覆蓋率是99.6%,滿意度也非常高,達到80%以上,所以它是全球一個很成功的全民健保案例。估計每年都有大約七十個國家,來考察台灣的健保實施情形。台灣的健保制度真的非常好,公平正義各方面都兼顧,大家都誇獎。

彭:是。

邱:當然也有一些小的問題存在。我想為了明天的台灣,提一下目前制度的問題。目前是採用fee-for-service,論件計酬,醫師看多少就付多少,病人也變成好像一件一件的看。所以大家就愈看愈多件,造成了三長兩短的問題(按:掛號隊伍長、等待時間長、等藥時間長,及看病時間短、發問時間短),有時候病人會覺得看病時間很短,很多問題都是這麼來的。所以整體來看,台灣的全民健保給民眾的醫療品質是很高的,但是有一些缺點,就是fee-for-service論件計酬所造成的,我們對此還有努力的空間。

  最近,政府已經開始試辦論人計酬,論人計酬可以讓醫療機構主動鼓勵民眾預防疾病,做健康促進的活動,但是現在還沒有正式實施。不過就我最近在美國的經驗,我倒是建議,將來還是要走向pay-for-performance,就是論質計酬,用品質來計酬。

  在美國,現在已經大多數都在實施了。尤其有一個制度,叫做Value based purchasing,就是以價值為導向的支付制度。它分成四個層面,從臨床的過程、結果、病人的滿意度、還有醫療的效率,四個方向來記醫院的分數,然後再依照分數,支付一定的金額給醫院。這樣的話,所有人都會去追求品質的提升,變成品質至上,然後用品質來提升醫院的價值。這是我在國外看到的,應該要和全國同胞分享,我覺得採行這種制度,台灣全民健保的品質會更好。

彭:您提到的論質計酬,和政府正在推的所謂論人或論病例計酬,彼此相關嗎?

邱:都有相對的關係。美國也是幾個制度並行,比如說它有論件計酬的,也有論人計酬的,同時也實施論質計酬與VBP(Value based purchasing),就是我剛才講的,以價值為導向的支付制度。這些都可以同時進行,而後兩者對品質的提升幫助很大。您剛才問到健保制度與醫療品質的關係,我想這可能是比較高的一個境界,但並不是做不到。雖然我們在整個健保覆蓋率做得非常好,但是,如果我們透過健保制度,以品質為導向再提升的話,台灣的明天真的會更好。


2. 支付制度改革的衝擊

彭:不過,因為現在健保給付有一個很重要的作法叫總額支付,就是用點數來計酬。如果說要走到論質計酬的話,與目前的總額支付制度可以相容嗎?是否未來在不同的情況下,病人的自付額也要不同?或可能讓健保的費率提高?

邱:局部來看,沒有很大的問題。因為品質高的醫院,就獲得高的點數,即使以點數來計算,也沒有關係。但是從全局來看,在全民健保受限於「總額預算」的情況下,很多事情就必須做特別的考量,要考量制度可能造成的衝擊。

  譬如說,台灣有很多人談到要實施DRG (diagnosis related groups),為什麼有這麼多人反對?其實各國都在實施DRG,就是所謂的「診斷關係群」,又叫做「看病套餐制」,意思是治一個同樣狀況的病,就給一定額度的給付。但是因為我們有總額預算,為了配合總額預算,DRG不直接給錢,而是算點數。而當每一點平均的金額壓下來,治同一個病能拿的錢就會變少,DRG就不能完全照制度原本的精神執行。然而,如果不算點數,直接給錢,會不會造成費用提高呢?需要思考。所以在總額預算下,很多制度的實施,都必須先研究它所產生的衝擊。


3. 健康促進與疾病預防

彭:是。另外還有一個很重要的關鍵,是前期的國民健康促進。您怎麼看國民健康促進的實施,以及它和醫療的關係?

邱:所有的疾病,不管是慢性病、事故傷害,或是其他的傳染病,都是預防重於治療。

彭:是。

邱:所以,如果我們的預防工作做得很好,用於治療的成本就會下降,大家根本不需要去接受那麼多治療。這點從很多例子都可以看出來,像癌症篩檢,施打疫苗,還有很多公共衛生的政策,都是預防的策略,可以明顯地減少醫療資源的耗費。

  再往前一點,就是國民健康促進。意思是透過生活習慣改善、運動減重、食物療法等等,讓病人更健康。我可以舉幾個例子,譬如我們最近在推動健康促進醫院,醫院的這項任務就不是治病,而是促進病人的健康。我們當時在萬芳醫院首先開始,現在全國已經兩百多家。我國也是WHO世界衛生組織裡面,所謂的HPH(Health Promoting Hospitals)亦即健康促進醫院的分布最普遍,做得最完整的一個國家。

彭:健康促進的專業人員,是醫師還是另外的專業人士?

邱:所有負責醫療的醫師、護理人員,還有社區的護理人員,與各種技術人員都包括在內。他們都要真正到社區去促進國民的健康。

彭:所以國民健康促進,應該是包括身心靈?

邱:對。在WHO的定義裡,它不只是身體的健康,還包括心理與Social well-being,就是幸福感。創造這種幸福感,不只是健康促進醫院的目標,現在政府推動的健康城市,還有健康學校、健康大學,都是為了這點。彭校長以前帶領的元智也是一所健康大學,還有很多健康社區,從這些地方一直推動的話,就可以讓台灣成為真正注重國民健康促進的社會。


4. 預防醫學怎麼做?

彭:部長您剛才提到健康促進和預防醫學,預防醫學做得好的話,可以減少很多醫療資源的花費。我們都知道預防醫學非常重要,大家也開始注意這個區塊,您能不能分享一下,預防醫學包括哪些範疇,它可以幫助我們做哪些事情?

邱:預防醫學做得最多的是打疫苗。疫苗有十幾種,從小孩一直到老人,都有疫苗。比如說小孩流行病的疫苗,我們打了很多。老人最怕的是肺炎,所以肺炎的疫苗、流感疫苗,是最重要的預防。因此,每年我們都在計算民眾的疫苗使用率。

  另外,很重要的當然是癌症篩檢。台灣也是全世界最全面的癌症篩檢國,一年篩檢超過五、六百萬人,這種規模在其他國家很少見,我們大概對各種癌症都做了很多篩檢。

  在其他預防方面,我最喜歡舉一個例子,就是騎機車要戴安全帽。我想大家都知道戴了安全帽以後,保護效果非常好。當年,我在擔任神經外科醫師的時候,常看到很多年輕人,車禍一碰,就變成植物人或死亡,死亡率很高。我當時就想到,我應該走出開刀房做預防的工作。所以我就跟著交通部、衛生署、還有教育部一起努力推動,最後在1997年,終於立法通過騎機車強制戴安全帽。執行後大概兩三年,我們就發現,機車事故傷害的死亡人數,從一年大約七千五百多人,降到四千多人,一年約減少了三千多人。這就是預防最好的一個例子,很有效。

彭:我記得您推動騎機車要戴安全帽,還讓您得到世界級的大獎,能不能和我們分享一下?

邱:在台灣,我得到第17屆「厚生醫療奉獻獎」。在美國,是得到David P. Rall Award for Advocacy in Public Health(大衛瑞爾公共衛生倡議獎)。大衛瑞爾博士對鉛中毒的防治,是全世界疾病防治的典範。所以成立這個獎,來獎勵做預防工作的人。

彭:是。您剛才提到癌症篩檢,我知道婦女到了某個年紀,政府都會主動提供免費篩檢。不論男女,某些癌症也可以做Tumor marker(腫瘤標記)的篩檢,是否都屬於預防醫學的一部分?

邱:是的。像您講的,婦女癌症篩檢最明顯的例子是子宮頸癌。子宮頸癌現在幾乎已經很少了,因為子宮頸癌的篩檢做得很成功。至於其他的癌症,男性的癌症最多的還是直腸癌。對於直腸癌,政府也積極推動篩檢,發現了非常多的病例。這兩項措施,就讓嚴重的癌症病例減少了很多。

彭:像心臟和肺臟的64切電腦斷層掃描,對於減少心臟冠狀動脈疾病,或早期發現肺癌也有很大的幫助。

邱:是。剛才主持人提到的肺癌篩檢也非常重要,其實乳房、肺癌的篩檢都很重要。但是對於是不是要用64切這種篩檢,因為它對醫療資源的耗用比較高,而且檢查結果的「假陽性」也偏高,目前並不是全世界都建議大量採用。有部分的區域認為應該比較廣泛地做,一部分區域認為未必。所以對於64切,它雖然是很好的一個利器,但應用範圍還在討論中。


5. 新科技對醫療的影響

彭:談到斷層掃描就想到,新科技的發展,對醫療技術有很大的影響。包括醫療器材、進行手術的方法,還有新藥的開發等等,事實上對國民的壽命,還有治癒率的提高都有很大的幫助。您是一位神經外科醫師,能不能現身說法,與聽眾分享一下?

邱:目前比較熱門大概有四個角度。第一個,剛才主持人提到Tumor marker(腫瘤標記),更廣義的就是Biomarker(生物標記),都屬於歐巴馬去年正式宣布的領域,叫做精準醫學,英文是 Precision medicine。精準醫學就是靠基因檢測,靠Biomarker生物標記,還有很多蛋白質的分析,來了解對病患醫療的方式,對於如何用藥特別有幫助,它已經是未來的一個重點趨勢。

  第二個就是機器人。特別是許多人都知道的達文西機器人,透過它來進行手術,可以把病患的存活率提高,併發症也減少很多。現在全台灣已經有兩萬多人接受達文西機器人的手術,全球也有幾萬台達文西機器人在運作。除了這個以外,現在也開始用所謂的照護機器人。還有很多其他的機器人應用,像關節等手術都應用到機器。所以機器人是我們第二個未來。

  第三個,就是智慧醫療。最近美國很多機構在實驗「沒有人的」診所,患者一進去,就接受自動的醫療服務。它是用大數據來推算個人的疾病發生率等等,因為進到所謂的Big Data大數據的層次,所以這種智慧醫療,也是最重要的未來發展之一。

  第四個,就是所謂的遠距醫療。遠距醫療在全世界愈來愈普遍,台灣也做得相當好。它可以透過數位科技,儘量讓偏遠地區或一般民眾得到更好的醫療。所以整體來說,新科技對醫療技術、醫療品質的影響都非常大,可以說是未來發展的重點。

彭:是。剛才您提到這幾項,的確讓很多人都已經受惠。


6. 未來診療的展望

彭:另外,我想提到幾個未來可能的療法,包括所謂的幹細胞療法,還有最近台灣引進口服的C肝新藥等等。像這些新藥的開發,或是新的療法,從醫療的角度,您怎麼展望未來的發展?

邱:最近這些突破,很重要的原因,主要還是剛剛提到的「生醫標記」或稱「生物標記」的發現。這種生醫標記的突破,讓我們在研究的初期,測試新藥效果的速度快了很多,直接在一個培養皿上面,或者一台儀器上面,就可以測試某個藥的效果怎麼樣。

  近期最大的突破,大多和這些技術有關係。比如說基因體的研究、蛋白體的研究、或者是生物標記的研究,都讓我們更快速地突破,不需要像以前一樣,初期就得用動物來做實驗,直接在電腦上面,或直接在一個機器上面,就可以找出一個最好的藥物。再以它為基礎,來進行後面的臨床試驗,節省很多時間。

彭:這些新技術的發展、新藥的開發、還有生物技術的引入,對於第一線的醫師和護理人員而言,是不是要持續地進修,才能把新知帶到臨床的診斷與診療上面?

邱:對,但是我們要有實證醫學的觀念,就是必須經過各種的實驗,比方經過Randomized controlled trial,就是隨機控制的研究,來證實它是有效的;而且還要經過各種Meta-analysis,就是整合分析、交叉分析,也都證明它有效;最後,要等它被列入「臨床診療指引」,這才成為一種標準的療法。所以大家在應用新科技的時候,必須要有實證的觀念,根據臨床診療指引來進行診斷與治療。

彭:今天非常高興邀請到衛福部的第一任部長邱文達部長,來討論國民健康的促進、預防醫學、以及新科技發展對醫療技術的影響。今天的節目就進行到這裡,下個禮拜同一個時間,我們還要繼續請邱部長特別針對國際醫療,和我們做深入的討論。

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節目時間
2017-09-23
04:15~06:00
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百珊Fun音樂
主持人
柳百珊

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柳百珊

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