公共衛生涵蓋的範圍有哪些？
台灣對公共衛生與防疫做了哪些努力？對平均壽命、疾病防治帶來哪些貢獻？
除了傳染病，慢性病、非傳染病也是公衛面臨的重大挑戰，和你我的生活習慣，以及社會環境的因素，又有何因果關係？

請聽公衛專家、成功大學校長蘇慧貞帶來精闢分享！

 

引言：

主持人彭宗平教授（以下簡稱彭）：

歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》，我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療，包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。我們首先邀請的貴賓是成功大學的蘇慧貞校長，蘇校長歡迎您到我們節目來。

來賓蘇慧貞校長（以下簡稱蘇）：彭校長好，各位聽眾朋友大家好。

彭：蘇校長是美國哈佛大學的環境衛生科學博士，成大環境醫學研究所的特聘教授。她曾經擔任成大醫學院的副院長、成大的國際長、副校長等職。她在公共衛生及環境衛生的領域有非常豐厚的學養，也參加許多國內外相關的事務，非常高興能夠邀請她到我們節目來談公共衛生這個議題。

 

1. 公共衛生的範疇

彭：根據內政部的統計，1950年台灣的平均國民壽命是55歲，去年已經到了80歲，平均壽命大幅的提升，跟營養的改善、環境衛生的改善，還有現代醫療的改進等等，都有很大的關係。其中公共衛生扮演非常重要的角色。是否可以請蘇校長先幫聽眾分析一下，公共衛生到底涵蓋哪些範圍？

蘇：沒有錯，您剛剛講的幾個數字是非常關鍵的，反映了公共衛生的特性與能量。從公共衛生的內涵與定義來說，它顯然是跨領域的、綜合性的科學與藝術，它看待的是一個族群，是整體的策略。所以，相對於我們個人比較熟悉的、單一的醫病臨床關係而言，公共衛生的決定、公共衛生的思考，都是希望能夠透過它的方法、政策，以及它的施行，使得絕大多數，甚至每一個個體，都能夠享受到它的效益，這點反映了公共衛生的一項特質。

所以某種程度來說，大家熟悉的傳染病現象，大家現在關心的慢性病，甚至說我們要不要打疫苗，或者我們的醫療保健政策，都算是公衛相關領域。當一個個體能夠很充分地享受到醫療資源的時候，醫療的效果才能夠反映，所以政策與資源怎麼搭配，也都是廣義的公共衛生領域。

最後，從世界衛生組織成立以來，大約六、七十年來，全世界都相信一個健康、舒適的狀態，要包括生理的健康、心理的健康，甚至讓個體在整個社會群體當中，感受到舒適、自在、有希望，這是我們所期待最完整的健康。

彭：好像包括食品、藥品，都在公共衛生的範圍。

蘇：沒有錯，食品供應的完整性、安全性，充足與否，當然會反映在我們整體的健康上。藥品是不是被正確地使用？是否被過度使用或不恰當地使用？甚至談到藥品的開發，我們是不是只開發某些人買得起的藥品？或者有一些需要的藥品並沒有被完整地開發？這些都屬於公共衛生的領域。它們的影響，從全世界七十幾億人口的平均健康狀態都看得出來。

彭：甚至包括居住環境、衛生整體的改善。

蘇：沒錯。

彭：所以作為一位公共衛生學者，您的社會責任是非常大的。

蘇：我覺得那是我們的福份。

 

2. 日本統治期間的公衛

彭：我剛才提到，台灣從光復到現在，從1950到去年，平均壽命提升了二十幾歲，這是相當大幅度的改善。我們也知道，其實在日治時代，日本人對台灣的公共衛生已經做了相當多的努力，包括很多所謂的傳染病，當時就慢慢地絕跡，當然正式的絕跡是到1970年左右。

可見台灣的平均壽命，以及公共衛生的改善，是有一段歷史的。對於這段時期，台灣公共衛生的發展，還有防疫的努力，是不是可以為聽眾分析？

蘇：我先接著您剛剛提供的數字，也給一個回溯性的統計。從平均壽命的增加來看，其實很快地可以感受到公共衛生的效益。我們有一份資料顯示，根據1906年到1940年初期的統計，再跟先前比較，從1895年之後日本人進駐台灣算起，到1906年左右，十來年之間，台灣人的平均壽命延長了十幾歲。就是說男性可以從大概29歲延長到42歲，女性可以從30歲延長到47歲等。短短十幾年間，這項成就是非常可觀的。

其中很重要的幾個現象，就包括您談到的傳染病控制。舉例來說，1896年日本人就開始了對醫療教育與防疫的準備；1899年，台灣更成立了第一所醫事學校。從1901年開始，因應鼠疫，便採取積極的滅鼠行動，很快到了1918年左右，在台灣，事實上鼠疫已經絕跡了。對於大家熟悉的傳染病天花，日本人大概在1896年已經公布了種牛痘的一些方向與原則。對霍亂的防疫也非常快，早在1920年左右，台灣幾乎完成了非常明確的處理。

從這份資料來看，我們發現台灣整體的改變，整體的公衛建設，使許多疾病的成長都受到控制。在1940年之前，就有了非常安定的結構與可觀的成績，這些就是台灣初期的公衛建設，也是我們後來發展的基礎。

彭：是，台灣的國民平均壽命，就1950年來看，當時是55歲。但是假如您追溯到更早的記錄，很多人大概很難想像，在100多年前，我們的平均壽命才只有30歲上下。到了今天，國民的壽命與健康有這麼大的提升，都是拜公共衛生的改善之賜。

 

3. 從結核病看公衛

蘇：在任何一個社會發展過程中，好好地控制傳染病，是非常關鍵的。舉例來說，肺結核是一個非常重要的公衛問題。早期與肺結核相關的死亡人數，占台灣死亡人數的15%、16%左右。說到傳染病對人類的影響，一直追蹤到1970年、1980年甚至2000年，每十年、二十年世界衛生組織看全球的統計，結果都一模一樣，全世界大概會有四分之一左右的死亡人數，仍然與傳染病有關。而這些傳染病，主要都發生在發展中的地區。當初台灣就屬於這種地區。所以在當時，把衛生、環境、傳染病控制好，就成為降低台灣民眾死亡率非常重要的因素。

彭：所以在日治時代，鼠疫、天花、霍亂、瘧疾，都已經持續地降低，幾乎是絕跡。但是結核病在光復初期，還是占十大死亡的因素之一，大概到1970年之後才開始下降。

蘇：沒錯。

彭：為什麼結核病在全世界、在台灣，當初有這麼高的比例？

蘇：我覺得某種程度是因為，在早期，對於結核病的機制，還有關鍵性的傳染因素與媒介，我們並沒有完整地掌握。後來對於一般人和病患居處、接觸的方式，以及結核病傳染的媒介上，幾個關鍵性的因素我們都陸續掌握住。很快地，到了1970年代，由於大眾採取接種疫苗等等措施，我們似乎達到了很好的控制。不過到了1980年代，又出現問題，就是抗藥性的出現。全世界後來就要面對另外一波所謂抗藥性的處理，又是另一個階段的挑戰了。

彭：所以傳染病的發生、預防與治療，和社會發展的程度是有關的。

蘇：當然，在社會發展不同階段，會有主要的疾病類型，也反映出當時社會的型態。

彭：所以從公共衛生的角度來看，台灣現在發展的層次，已經是相當發達的一個社會嗎？

蘇：我想是的。譬如說早期我們在農牧時代，出生率很高，但是存活率不見得很高。慢慢地進入工業革命時代，人口比較密集，如果都市衛生沒有控制好，就會發生傳染性的疾病。當社會更進步，更了解環境的控制以後，隨著壽命延長，民眾開始面對慢性病，要有多一點的運動，注意營養的均衡等等。

除此之外，現在又進入另一個世代，全世界一定不能迴避的，就是氣候變遷對疾病傳染、公共衛生的衝擊。當然，現在也有新的技術出現，包括個人精準醫療的發明，或者更多的疾病預防方式。凡此種種，大概都反映了這個社會成熟的程度，或其中不同的工商業類型，以及它的社會經濟條件等等。公衛是反映社會發展非常標準的指標之一。

 

4. 公衛是個環環相扣的問題

彭：前面我們談到公共衛生涵蓋的範圍，以及台灣在公共衛生過去的努力過程。當然公共衛生與醫療保健，還有疾病的預防都有相當密切的關係。是否我們可以再來討論公共衛生與醫療保健的相關議題？

蘇：我們可以先簡短地了解幾種不同的疾病型態，從這裡來看它的醫療保健。無論是醫療的資源、它的可觸及性，就是民眾怎麼樣可以接受到這些醫療保健的措施，或者民眾能不能負擔得起。

舉例來說，對於會傳染的一些疾病，就全世界來看，仍然是一個非常嚴肅的大挑戰。譬如以目前的狀況，世界上每5個小孩子裡面還有1個，大概沒有辦法施打完整的疫苗。

或以特定疾病為例，現在大家非常熟悉的，就是登革熱的問題。登革熱現在除了變成台灣民眾切身的問題以外，全球可能有將近四億的人口，會受到登革熱的衝擊。我們也注意到病毒性的肝炎，每年在全球大約造成將近150萬人死亡。全世界也有一半以上受到愛滋病毒感染的人，沒有辦法獲得完整的醫療。這些都屬於會傳播、傳染的疾病。

想一想，我們剛剛舉的幾種疾病類型，醫療的方法可能是存在的。但是對於不同的族群、在不同的區域、因為不同的保險制度、方案，可能使得某些人負擔得起，或者負擔不起。甚至某些人根本沒有足夠的公共衛生概念、教育、知識，根本不知道如何去接觸這些醫療保健措施。所以它可說是個連環的問題。

再回頭談登革熱，我們慢慢地知道，環境對它的傳染是一個重要的因素，我們也從更大的病患量體當中，累積經驗，逐漸更新治療的模式。因為我從台南來，在這一兩年裡面，對此有最深刻的感受。可是它仍然又挑戰了另外一點，就是大自然裡面不能控制的大環境條件，會衝擊我們對於醫療資源的準備，或者對於防疫措施、防疫設備、防疫資源的提供。這變成一個連環的問題，環環相扣，沒有一個簡單的答案。所以在公衛上，任何一個現象都是許多原因「多重影響」的結果。

 

5. 抑制傳染病的主要方法

彭：我知道在過去一兩年，台南市的登革熱非常不容易控制。蘇校長以她公共衛生的專長，帶領成大師生與台南市政府賴市長一起克服登革熱，也讓我們印象非常地深刻。

剛才談到許多種傳染病，現在之所以能夠抑制下來，或者絕跡，主要就是和預防醫學或接種疫苗有很大的關係。從傳染病的預防來看，是如何達到這種成效的？

蘇：當然傳染病有不同的類型，方法不同。不過一般來說，對於傳染病，如果能充分了解它的生態相關性，它傳播的路徑、媒介，我們掌握的知識愈多，愈能準備更完整的方法，更精準地介入。所謂精準，就是在正確的時間點，投入有效介入的手段，避免發生疾病感染的結果。

再者，如果不幸一旦發生感染的時候，我們治療的時間、方式，對於不同風險程度病人的分群，是不是能夠使病人更快地走到最需要、或者最有效的治療路徑裡面？這些都是關鍵。

所以整體來說，以傳染病為例，其實慢性病也是一樣，無非要先去了解跟疾病相扣的生態體系。先了解致病因素，以及致病因素到造成疾病之間的路徑，接著就能試著發掘，中間有沒有我們可以介入的行為；這時要確認介入是否有效，是否負擔得起，如果是肯定的，才透過公共衛生體系全面性地介入。

最後，如果真的不幸感染疾病，就要從臨床的角度，去做更好的、有效的處理，避免更不幸的後果發生。前面提到的疫苗，也是預防的手段之一。如果有這些方法，我們就能保護每一個個體，讓比較不幸的後果不至於發生，或者是它的風險能夠降低很多。綜合來說，公共衛生的概念大致上就是如此。

 

6. 如何看待慢性病

彭：前面您提到公共衛生的層次與成效，和社會發展的型態有相當大的關係。相對來講，台灣就公共衛生層面，已經算是一個相當發達的社會。

蘇：對。

彭：由於許多的傳染病受到控制，剛才我們提到的鼠疫、瘧疾、天花或者是霍亂，在民眾的印象中已經漸漸模糊，甚至慢慢忘記了。經過這些年台灣社會的改變，還有我們醫療的發達，現在大家所關心的變成慢性病、非傳染病。

蘇：沒錯。

彭：所以這也是公共衛生未來要面對的議題，是不是請您分享，從公共衛生的角度，怎麼看待慢性病、非傳染病？

蘇：舉大家熟悉的例子，現在全世界有將近9%、10%的成年人患有第二型的糖尿病。對於糖尿病的控制，最近的研究也發現，甚至與氣候有關。環境溫度的不穩定性，會影響到服藥的守則，也影響患者習慣的生活行為，患者是不是能夠遵守醫囑等等，所以環環相扣。其實對於每一種疾病，我們都可以做許多小時的討論。

但還有另外一些，是現代高度發展的社會裡面，您或許難以想像的、不同層次的慢性病，譬如說自殺、交通傷害或暴力，在某種層次上，這些都是嚴肅的公共衛生問題。我今天不特別談抽菸，因為相對來說，我們在菸害防治或管理上已經做得非常成功，甚至是具有代表性的地區。總之，社群的穩定、整體的健康，和許多領域都相關，需要在社會結構性的層次上，階段性地獲得進步。

彭校長一開始的時候也提到，您會去談食品衛生等問題。以塑化劑為例，想像一下，過去在工業發展的階段，這些塑化的材料提供給我們很多方便性，我們幾乎在每個地方都使用它。曾幾何時，我們發現它原來是衝擊我們健康的物質，而且從很早就開始了。

台灣發現這件事的時候，我跟我的同事們算是很早的第一批，我們是因緣際會，為了研究整體的環境品質，我們在室內外監測空氣中的逸散物，發現半揮發性的塑料材質會揮發出塑化劑。後來我們跟歐洲的朋友一起調查，才發現原來我們的成年男女、小孩子的體內，也有相當高比例的塑化劑代謝物存在。這樣溯源以後，才發現它會在人體出現相當的比例，是從我們的飲食行為而來的。可見，從最初我們要求飲食美味，再來要求方便，或者有時候因為要大量生產，這些過程當中，都介入了很多不同的環境因素，才變成危害因子。

所以總括來說，慢性病除了大家熟悉的心血管、呼吸道、過敏等等這一類之外，還包括環境因子造成的疾病，以及隱性的精神健康問題，都佔了相當的百分比，這也是新的社會必須面對的公共衛生問題。

彭：您剛才提到糖尿病，後來又提到心血管及呼吸道的疾病。我想，另外一個重點是癌症，它和我們的整個環境、還有我們的飲食，想必都有相當大的關係。

蘇：對於癌症的成因，我們慢慢地把多重的因子都歸納出來。除了患者本身的遺傳特性，我們會看到飲食所扮演的角色、生活型態所扮演的角色，這些行為和不同的基因特質交錯在一起的多重因子，大概都有一定的貢獻度。至於哪一項的貢獻度最高，在不同的疾病裡面，會隨著科學知識發展而有不同的理解。不過我們相信，一個整體健康的人，絕對是所有的外部條件、內部條件，系統性交互影響的結果。

彭：所以這些慢性病或者非傳染病，都是未來公共衛生要面臨的重要課題了。

蘇：對，這些疾病持續在改變它的風貌，也持續給科學家、公共衛生專家不同的挑戰。有時候我們以為自己知道得多了一點，但就在那一刻，卻發現它的複雜度又超乎我們的想像。

彭：我們今天非常高興，邀請到成功大學蘇慧貞校長來討論公共衛生的議題，包括公共衛生涵蓋的範圍、防疫的過程，還有公共衛生與醫療保健、疾病預防以及慢性病等相關議題。下個禮拜同一個時間，還是要繼續邀請蘇校長來討論，特別是社會變遷、氣候變遷等各項因子，對於公共衛生的影響。