有人認為健保只是一個保險。完全不對！

1995年以前，民眾因病而貧，因貧而不能就醫，是台灣常見的悲劇，但因為健保的實施，現在已經很少見了。台灣的全民健保為何成功？跟整個醫療體系有何關聯？

台灣的健保目前已達到「全民有保，就醫無礙」的境界，但日益高漲的經費怎麼辦？台灣的二代健保改革，過去曾經錯失哪個重要項目？未來我們的隱憂在哪裡？

請聽衛生署楊志良前署長，以他無可取代的第一手實務經驗，為您分析！

 

引言：

主持人彭宗平教授（以下簡稱彭）：

歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》，我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療，包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。今天我們邀請的貴賓是前衛生署楊志良署長，來討論全民健保的議題。楊署長，歡迎您。

來賓楊志良署長（以下簡稱楊）：謝謝，各位聽眾朋友大家好。

彭：各位聽眾朋友對楊署長絕對不陌生。楊署長是美國密西根大學公共衛生學博士，曾經擔任台大公共衛生系系主任及所長。他在2001年轉任亞洲大學的講座教授，先後擔任健康科學院院長及副校長。2009年8月起，他擔任衛生署署長，積極推動二代健保，並在完成立法後，於2011年2月卸任。

大家對楊署長的政務官風骨，及他對政策的堅持與推動，印象深刻，而且都非常欽佩。楊署長對台灣的衛生政策、健康保險及醫療制度，有卓越的貢獻，而且他從政務官卸任之後，也持續對健保的相關議題高度關注。所以署長，我們在今天談這個議題的時候，還是首先要回顧一下，台灣在1995年，民國84年就開始了所謂的健保。

楊：是1995年開始實施，但是真正的推動，比那個早很多。前面花了六、七年時間進行規劃與籌備。

彭：當然後來又推出所謂的二代健保。

楊：對。

 

1. 台灣健保制度的起源

彭：是否請您先對台灣健保制度從籌備到正式實施的過程，為聽眾做個回顧？

楊：1986年，那時候的行政院長叫俞國華，現在知道他的人可能比較少了，我還記得他的口音很重，所以他講話都要打字幕的。

彭：浙江人。

楊：對。在他的任內，就宣誓要在西元2000年實施全民健保，當然是因為整個社會的氛圍與脈動，讓他不得不做這樣的宣誓，因為民眾有很大的期待。我想彭教授知道，一個國家是不是能夠繁榮興盛，關鍵不是自然資源，最重要的是human capital，就是人力資本。就像日本、韓國、台灣、香港、新加坡、以色列都沒有什麼自然資源，可是發展得不錯；反觀巴西、阿根廷，雖然有很多的自然資源，可是他們的國力並不強大。造成這種現象的主要因素，就是人力資本。而人力資本，最重要的就是人民的教育和健康。所以，幾乎所有國家的憲法都寫著，要提供民眾普及的教育和健康照顧。

在這個大原則下，俞國華院長把全民健保提出來以後，1988年政府就成立一個小組，設在經建會，裡面有很多故事。我那時候的了解是，我們的財經界大老並不看好，也不認為台灣應該實施全民健保。可是社會的壓力卻很大，因為當時軍人有軍保，公教有公教人員保險。

彭：簡稱公保。

楊：此外，勞工有勞保。無論勞保、公保，當然都提供很多個項目，包括退休、結婚、喪葬等等，其中一塊是醫療。所以公保有醫療，勞保有醫療，軍人當然有軍醫在照顧。可是把這些醫療保障加起來，那時候涵蓋的人口可能不到百分之三十。最需要醫療照顧的當然是老人和小孩，可是都不在裡面。

到了後來，公保把公務員的家屬納進去了，可是勞工的家屬沒有納進勞保。另外還有很多人口，並不是在企業裡面工作，例如自己賣便當，自己開理髮店，這些人都沒有納進去，所以社會上有很大的壓力。

最後，1988年就成立一個健保的規劃小組，我是那個小組的成員，首先是三人顧問小組，由我帶頭，後來又加進了其他人。隔了一年，又請了哈佛大學的蕭慶倫教授擔任總顧問，引進國外的經驗。過了兩年，1990年，第一期規劃就結束了，在行政院院會通過。所以今天的全民健保，主要的架構就在那裡，細部的規劃則交給衛生署。

可是1990年以後，推動的進度並不快，社會壓力很大。而立法院有一個厚生會，由一群關心醫療衛生的委員組成，當時有楊敏盛等醫師立委，還有很多成員，是跨黨派的。印象中約在1992年，他們拿了五十萬給我，請我去找幾位教授，包括葉俊龍等留德的學者，以及台灣的學者，成立一個小組，寫了第一版的「國民健康保險法」。

後來，就由當時的厚生會會長，在喜來登飯店的地下室舉行一個儀式，把這個法案整本送給當時的衛生署長張博雅，當然對行政部門造成很大的壓力。回顧我們寫那一版法律草案的時候，還到全台灣去演講、溝通、請教。這幾位立委我很佩服，他們說不會改一個字，全權授權。就這樣，那時候的衛生署受到很大的壓力，行政院也受到很大壓力。所以很快地，他們就把這部法做一些修改，主要的架構還是一樣，只改了一個字，叫做「全民健康保險法」。

 

2. 實施健保制度的基礎

楊：至於到底要不要實施，又有很多的爭議。當時有些學界人士認為準備不周，應該延緩，工商企業界更說應該暫緩。可是那部法還是在1994年7月通過，1995年的3月1號，就是民國84年3月1號正式實施。

我記得是1995年2月28號中午發出通知的，所以我們醫界說它是新的228事件。那一天我在場，當時我在台大醫院擔任資訊室主任，院長是戴東原，因為衛生署召集幾家大醫院要宣布，戴東原說我比較懂健保，我們一起去。當時衛生署表示，沒有討價還價的空間，就是1995年的3月1號實施。

剛開始實施全民健保，情況相當混亂。但是這一點是台灣厲害的地方，因為我們的基礎不錯，所以逐漸穩定下來。有人不太理解健保，認為健保只是一個保險。完全不對！在國際上，從來沒有人開什麼國際健康保險研討會，從來沒有，有的就是Health care system reform（健康醫療體系改革）的研討會。可見，保險制度只是整個醫療體系的一部分，不能有保險而沒有醫療。所以事實上，全民健保制度的建立，等於是醫療體系的改革，財務只是醫療體系改革的一部分而已，這一點很多人並不清楚。

台灣為什麼成功呢？講起來要花一點時間。我們在1988年開始規劃全民健保對不對？但是僅僅在五年以前，1983年，就是民國72年，台灣有一半的鄉鎮是沒有一個醫師的。當時台灣有三百六十幾個鄉鎮，其中一百五十個鄉鎮是沒有一個合格醫師的。

彭：衛生所裡面也沒有醫師？

楊：沒有醫師。你看看，這種情況下，全民健保所需的醫療體系怎麼可能完成呢？所以當時有一個群體醫療計畫，那個計畫前面是我做的，把地方上醫師不足的問題大致解決。後來許子秋當署長的時候，在1985年又推動醫療網計畫，才把台灣的醫療資源分布均勻。事實上，從1985年到1995年，實施了兩期的醫療網計畫。

就是透過剛剛講的群體醫療計畫、醫療網計畫，還有醫師人力的規劃與調查，藉著這些基礎，才讓1995年上路的全民健保，慌而不亂，亂而有序。到了1995年底，民眾滿意度甚至超過六、七成。台灣到現在為止，沒有一個社會計畫，經過二十幾年那麼長的時間，還維持最高的滿意度。雖然大家對全民健保有很多意見、很多批評，但它還是台灣最重要的一個社會安全保障計畫。

彭：不單是台灣的人滿意，海外的台灣人也滿意，世界各國對台灣的健保制度也都非常稱許。

楊：包括獲得諾貝爾獎的經濟學者，各國的專家等等，都給它非常高的評價。美國的公共電視也高度報導。當然即使如此，它的缺點也很多，這點之後我們可以談。

彭：總之，台灣實施的全民健保，確實是一個非常重要的社會制度，對全民的照顧相當周全。

楊：就是沒有人因病而貧，因貧而不能就醫。這種事情以前常有，如果把1995年以前的報紙拿來看，每天都有很多這種悲慘的故事。

彭：所以真正是保障全民健康的全民健保。

 

3. 全民有保，就醫無礙，經費怎麼辦？

彭：我們知道，大家對健保都非常滿意，但還有另外一個問題伴隨而生，就是它的經費問題。包括2000、2002、2005到2010年，都分別發生收支不平衡的現象。您在擔任署長的時候，也全力推動二代健保，希望解決這些問題。

楊：對。

彭：是不是可以把那段過程還原一下？

楊：好。我們知道任何一個制度，隨著時空變遷，及社會、經濟、文化的改變，它一定要調適。在一代健保的時候，它有幾項大的成就，第一個是「全民有保」，99%納保，幾乎涵蓋全民。那時候還有一小部分人沒有納保，就是監獄的犯人，是由司法行政部編預算來照顧。還有國軍，沒有納入。到二代健保就通通納進去了，達成全民有保。

第二個是「就醫無礙」，因為我們有醫療網計畫，除非你特別挑哪間醫院的某個醫師，否則就醫是非常容易的。所以台灣人的就醫量很高，大家都知道，甚至是全世界最高的，也被批評說很浮濫、很浪費。但就醫容易，畢竟是民眾滿意的原因之一。

第三，是醫療費用成長獲得控制。我們發現，全民健保實施以後，醫療費用上漲比較慢，健保實施前漲得比較快。這是因為，台灣的健保是中央健保署「獨買」，生產者包括很多醫療院所，反而彼此競爭。有人說應該開放多幾個保險來競爭，我今天長話短說，所有的學理和事證都顯示，多幾個保險不會為民眾帶來競爭的好處，反而是單一一個保險，可以抑制醫療費用的上漲。這是國際上公認台灣成功很重要的一個原因。

雖然我們的確發生過財務危機，但這是因為人口老化，新的醫療科技發展也讓健保的給付增加。比方說洗腎，就有人洗了二十幾年；我們對所有的癌症都提供治療，把很多藥品都納進健保的範圍；我們對換腎等重大手術也提供給付。所以會發生財務短絀。

再加上，本來健保法規定，雖然費率是4.25%，經費不夠了可以往上調。可是因為主管機關是政府，要是把費率一調，就會造成所謂的民怨；或者政府害怕滿意度下降，根本不敢調整。結果，我就任的時候健保財務是負六百億，然後以每年兩百到三百億的虧損，一年一年往上加。所以我就任的第一天，第一件事就是調整健保費。如果在今天的話，可能馬上就下台了，不過那時候我就任的條件，首先就是調漲健保費，長官也接受了。第二個條件，我說二代健保法已經研議了十年，是時候應該要通過，這點後來也逐步達成。

我剛剛提到一代健保的成就，包括全民納保，就醫無礙，醫療費用受到合理控制；至於醫療品質，大家還可以接受。可是有些問題沒解決，首當其衝就是財務的問題。這很容易理解，因為民眾希望少繳錢，多看病；醫界希望多拿錢，少提供服務。這是人之常情，就算我們做教授也是一樣，希望少教書，多拿薪水。結果這個壓力全部壓在衛生署身上。

衛生署的長官是行政院，但到了該漲費率的時候，行政院卻不讓它調，所以那個時候衛生署天天向銀行借錢，可是這不是解決的辦法。所以二代健保裡面有一個很重要的規定，就是全民健保是大家的。我們成立一個健保會，由各界付錢的代表，包括工商企業界、勞工、農漁會等；另外一邊是收費提供服務的代表，包括醫師公會、醫院協會、牙醫師公會等，兩造組成一個健保會，再納入一部分學者專家。透過健保會來討論，以後民眾要享受什麼醫療照護，估算出來要多少錢，就變成費率。就像我們買衣服討價還價一樣，太貴了你不買，太便宜了他不賣，總會達到一個平衡，從此政府就把權力完全下放給健保會。如果健保會不能達到協議，再由衛福部部長來裁決。以前是衛生署長裁決，現在改制為衛福部，就由部長裁決。

這是引用德國的制度。德國從1883年到現在為止，就是由民眾自己做頭家，而不是完全由行政部門決定，因為行政部門夾在民眾與醫療提供者之間，會被夾死。第二點也很重要，就是民眾有知的權利，資訊要透明化。所以現在你可以知道某個醫院有多少加護病房，有多少燒燙傷病房等等。而且我們還規定，一定規模以上的醫院，每年要公布財報。道理很簡單，如果醫院有很多結餘的話，民眾就知道不應該調漲了。對不對？

彭：是。

楊：民眾除了有知的權利，也有選擇的權利。在台灣就醫當然選擇性很高，有的人早上看一家，中午看一家，晚上又看一家，不過如果這樣做，現在也有控制的機制，以提升醫療品質。民眾也可以透過雲端藥歷系統，查詢醫師為自己開的藥，避免重複開藥等問題，民眾也可以查詢自己所有的醫療記錄、健康手冊等等。

所以現在的健保制度有四項重點，第一保障了民眾參與的權利，讓大家做老板，共同參與。第二讓資訊透明。第三是增加了選擇。最後是讓財務健全。大家可能不太知道，衛福部也不太喜歡講，目前我們已經結餘了兩千三百多億。不過從去年開始，收支相抵後已經開始虧損，但以目前財務狀況，還可以撐個幾年。

 

4. 二代健保的重大遺憾

楊：二代健保制度中還有一個重點，讓我自己深以為憾，所以二代健保通過以後我就辭職了。二代健保本來想採用「家戶總所得」來做收費的基礎，不過沒有成功，現在還是以薪資為基礎。我們知道，薪資只是所得的一部分。比方說，我們都很佩服的王永慶先生，他不領薪水的，可是他每年有幾十億的股息、股利收入。

可見愈有錢的人，資本利得占所得的比例愈高。愈是勞動階級、受薪階級，主要的收入才是薪水，可是我們卻只針對薪資來收健保費，顯然並不公平，所以我們就希望用家戶總所得為基礎。本來立法院的衛環委員會已經同意了，要三讀了，卻在突然之間，因為工商企業界和財政部反對，而一夕翻盤。所以現在幾乎所有人講三代健保的時候，都說應該用家戶總所得為基礎，其實二代健保就這樣建議了，不管家裡多少人，就收一個固定的比例。如果能這樣的話，現在的健保費率還可以下降。

彭：其實目前已經在下降。

楊：降到4.69%，本來是5.17%。如果用家戶總所得為基礎的話，因為分母變大，我初步估計，費率可能只要二點幾就夠了。當然為何會被反對，又是一個很複雜的議題。總之，以上就是二代健保的來龍去脈。

我覺得二代健保最重要的是什麼？就是權責相符，公眾參與，政府就不擔心調費率會受到民意很大的壓力，因為費率與服務項目的平衡，是由醫療提供者與民眾端自己來負責。

雖然以家戶總所得為基礎的方案沒通過，二代健保還是加了一個所謂的補充保險費，對於被保險人薪資以外的資本利得或獎金，到一個程度以後就扣2%。再加上健保費率經過協議而調整，整個健保的財務總算穩定下來，而且穩定了好幾年，未來大概三、五年內也沒有問題。因此我們也看得出來，最近這幾次選舉，健保都不再是一個政治議題。

 

5. 全民健保的隱憂

楊：雖然現在健保制度安定下來，民眾就醫也有保障，未來還是有很大的隱憂。我想很多人都知道，65歲以上的人，每年平均花費七萬多塊的健保費用。這是因為65歲以上的人就醫比例高，比方有三高的人口比例是非常高的，都會用到醫療資源。

然而65歲以下的人，一年平均只要一萬多塊，當然更年輕的人可能都不用。把65歲以上的人加總起來平均計算，和65歲以下的平均花費，可以差到五萬塊。而民國四十年出生的人，現在已經超過65歲了。隨著平均壽命不斷延長，就算每年其他因素都不變，光是人口老化，就要增加許多的健保支出。

另外一點，最可怕的是新科技、新醫療造成的健保花費。比方C型肝炎，現在台灣有四、五十萬個C肝病人，我們治療C肝的新藥很有效，治癒率可以到95%以上，但是很昂貴。原來一個人要一百多萬，現在降到三十萬。即使如此，三十萬乘以五十萬人，還是要一千五百億；而目前的健保費，一年也不到六千億。所以很多新藥，目前都不能全面給付。

可是這些新藥很有用，生命誠可貴啊！社會也期待健保能夠多給付。現在我們有很多洗腎、血友病的病人接受治療，癌症病人也接受很多的標靶治療。目前台灣一年約有十四萬人死亡，其中四萬多個是癌症病人。在台灣，人的一生當中，大概每四個人有一個會得癌症，這些都需要醫療的成本。

癌症現在不是絕症了。現在很多的癌症，像口腔癌、大腸癌、子宮頸癌、乳癌等等都可以早期發現，早期治療。雖然有的癌症比較困難，比如說胰臟癌，但是有許多種癌症，只要早期發現都有相當好的治癒機會。生命那麼可貴，健保當然要考慮給付癌症的治療。

可是醫療科技的發展過程中，所需經費的成長速度，卻遠遠大於經濟成長。我們過去幾年核准的健保給付項目與額度，醫師並不滿意，可是我也要向醫界朋友講一句話，老實說，我們每年健保給付總額的增加，始終大於經濟成長率，幾乎沒有例外。

就算2009年我們的經濟成長率很糟糕，是負成長，健保的給付總額還是正成長。只有2010年，金融海嘯以後經濟反彈，一下子把經濟成長率拉高，經濟成長率才大於醫療給付的成長率。總結來看，醫療花費的成長，幾乎總是大於經濟成長，所以我們說醫療是奢侈品，人們愈有錢，用在醫療的錢就愈多。

那麼，台灣花了這些醫療經費，成效好不好呢？可以和美國比較一下。一個美國人平均每年用的醫療經費，已經達到八、九千美金了，我們才用一千美金。可是很少國人知道，我們的嬰兒死亡率，和孕產婦死亡率，是比美國還低的。我們的男性、女性平均餘命，不但和美國相當，有一部分還超越美國。當然，有些先進國家的人民，比我們活得更長、活得更好，但是他們開辦全民健保的時間也比我們長了很多。因此整體來看，我們的成效還是相當好。

彭：今天非常高興邀請到衛生署前署長楊志良署長，來討論全民健保的議題，特別回顧健保的籌劃與實施，以及目前二代健保實施的狀況。下個禮拜還是要繼續邀請楊署長，對健保的永續發展，以及醫療品質等方面，再做進一步的討論。