在高齡人口迅速增加的台灣，長照是備受矚目的顯學。
什麼是長期照顧？什麼樣的人需要長照？
民國150年，預計總人口當中，十個人有一個需要長照，接近兩百萬人，這個壓力有多大？如何因應？

本集特別邀請到衛福部前政務次長，曾任長期照顧保險籌備小組總顧問，陽明大學李玉春教授，與您分享從民國97年的長照十年計畫到現在的長照2.0，我們的成果與受到的限制是什麼？長照的從業人員有沒有明天？如何留住人才？歡迎收聽！

 

引言：

主持人彭宗平教授（以下簡稱彭）：

歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》，我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療，包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。今天我們邀請的貴賓是陽明大學李玉春教授，也是衛福部前政務次長，來討論長期照顧的議題。李教授歡迎您。

來賓李玉春教授（以下簡稱李）：主持人好，各位聽眾好！

彭：李教授是美國德州大學公共衛生學博士，也是陽明大學衛生福利研究所的創所所長，曾經擔任陽明大學衛生福利政策研究中心主任，以及台灣公共衛生學會的理事長。她多年來積極參與衛生署及現在衛福部的政策擬訂，曾經擔任全民健保醫療費用協定委員會的主任委員，也曾擔任長期照顧保險籌備小組的總顧問。在2015年9月到2016年5月，她並擔任衛福部的政務次長，對全民健保的支付制度及長期照顧保險制度，有深厚的學養與行政經驗。非常榮幸邀請她來節目討論長期照顧的議題。

 

1. 長照需求急遽增加

彭：李教授，我們知道之所以會有長期照顧這個議題，以及相關政策，主要是因應整個社會的發展而來，特別是因應人口的老化。台灣人口老化的速度非常快，從1993年進入所謂的高齡化社會，超過7%的國民高於65歲；預定明年2018年，就要進入高齡社會，65歲以上人口超過14%；而且可能在10年之內會超過21%，進入超高齡社會。與西方社會相比，我們老化的速度非常快，而人口老化與長期照顧，當然有相當密切的關係。您長期關注長期照顧議題，是不是從社會學的觀點，先向聽眾說明這個議題的重要性以及它的演變。

李：好。非常榮幸有機會來參與這個節目的討論。剛剛主持人談到人口老化，我們知道老人裡面大概每6個人就有1個人，可能會需要用到長期照顧。所謂的長期照顧，就是照顧日常生活沒辦法自理的人，譬如沒辦法自己吃飯，自己處理大小便，或必須有人陪伴就醫、處理日常生活的一些事務等等，照顧這些人，就屬於長期照顧的範圍。

如果每6個人就有1個人需要的話，當人口老化，台灣對長照的需要就會非常高。目前來講，估算大概有76萬人需要長期照顧；但是到2031年，就是民國120年，會比現在增加大概80%；如果我們再往後估到2061年，就是民國150年，會有將近200萬失能人口，到時候，大概每10個人就有1個人需要長期照顧。再強調一次，我講的是全部人口當中，每10個人就有1個人需要，所以需求非常非常高。

還有一些現象，隨著整個社會高齡化，除了需要接受長照服務的人增加，相對地，能夠「提供」照顧服務的人口也減少了。大家都知道，因為少子化的關係，年輕人愈來愈少。以目前來講，每個家庭平均只有0.4個照顧人力，非常地少，而且大部分家庭都是雙薪，沒辦法自己照顧。所導致的結果，就是我們非常需要正式的長期照顧制度。偏偏我們的社會又還沒有準備好，因為我們的人口老化速度比許多國家都快。如果和幾個鄰近國家相比，我們大概僅次於日本和韓國，老年人口比例算是第三位，即使比起英、美、法國，我們的老化比例都偏高，所以很需要做好準備。

從另外一個角度來講，主持人談到社會現象，目前台灣社會因為以雙薪家庭居多，很多人可能白天上班，晚上回去還要負擔照顧的工作。因此，有些人可能就必須離職，或者減少工作量，受到影響的人口其實非常多。日本把這部分的人稱為「隱性照顧人口」，估算起來，台灣目前已經有230萬隱性照顧人口，大概有30萬人因為照顧的工作而離職，或本來是全職變成兼職，對於許多企業的影響也非常大。這個議題需要我們及早關注，否則未來整個社會可能會承擔不起。

 

2. 長期照顧的對象

彭：您剛才提到有六分之一的高齡人口需要長期照顧。所謂長期照顧服務的對象是哪一類的人呢？

李：第一類一般我們稱為身體失能，最多數的可能是中風，也包括心臟病、長期臥床、癱瘓等情形，因為各種生理上的疾病，導致身體機能上沒辦法自理。也就是我剛才講的，沒辦法自己進食、移位、處理大小便。

另外有一類也很重要，因為老年人口愈來愈多，失智的人口比例也愈來愈高，大部分到最後沒辦法生活自理，也需要有人照顧。還有一類，是社會上目前比較少關注的一群，可是他們也有很多人需要長期照顧，譬如說精神疾病、智能障礙或是罹患先天疾病的患者，他們也可能在生活方面沒辦法自理，都需要長照。所以簡單來講，一類是生理方面的問題，一類就是心智功能上需要被照顧的人。

彭：談到照顧的對象，常常聽到一個英文名詞叫IADL，可否也說明一下？

李：這個是相對於所謂的ADL而言。一般的ADL量表，大家比較熟悉的就是「巴氏量表」，很多人因為生活沒辦法自理要請外勞，就用巴氏量表來判定資格。IADL基本上是工具性的日常生活功能量表，就是評估說你能不能自己買東西，能不能自己處理財務，能不能自己打電話，就是日常生活庶務性的工作能不能自理。以我剛剛提到的心智功能障礙，譬如失智的人，可能生理功能都沒有問題，也和你對答如流，問題是他講的話未必是正確的，他也不一定能夠自己處理財務、自己買東西，他可能很容易就走丟，需要人陪伴。這就是您剛才講的IADL量表需要量測的部分。

 

3. 長照1.0：長照十年計畫

彭：我們知道，長期照顧議題在台灣已經被討論了很久。據我的了解，在2007年行政院就通過一個長期照顧十年計畫。這個概念是如何產生的？當時的長照體系又如何建立起來呢？

李：其實政府很早就意識到，長照這個議題是非常迫切的，所以在前一任民進黨政府執政的時候，就公佈了長照十年計畫。以我們今天來講，可以把它叫做長照1.0，就是第一代。當時是希望仿照日本的黃金十年計畫，先用稅收補助民眾使用長期照顧，藉此促進台灣長照資源的發展，讓大家有長照資源可以使用。當時的計畫，是針對失能的老人為主來提供服務。

彭：但是一直到2015年，立法院才通過長期照顧服務法。

李：嗯，這是因為我們在長照十年計畫推動的過程中，發現一個問題，這個計畫當初是以社會福利的方式來補助個案，但由於個案分散在台灣各地，服務體系要發展是很不容易的。我們當時就是希望，如果能夠比照醫療體系建立醫療服務網的模式，也就是透過佈點的方式，補助長照團隊來提供服務，這樣的話，長照服務網就會逐漸佈建起來。藉此，整體長照資源可以妥善分布，每個地方都能得到這些資源的挹注。

也因為這樣，我們開始推動長照服務法。其中有兩個重要的精神，第一個精神就是成立長照發展基金，來發展長照服務網。第二個，因為以前長期照顧受到很多種法律的規範，各種法令疊床架屋，管理非常不一致，透過長照服務法，就可以把主要的四種法規統一成單一的法律，讓長照服務的發展更為一致，管理也可以做得更好。以上就是當初長照服務法立法兩個最重要的目的。透過這項立法，我們希望未來長照資源能夠更普遍地分布，讓全國所有民眾都能用到這些資源。

 

4. 長照十年計畫的成果

彭：從2007年行政院公布長照十年計畫，到今年剛好是十年。李教授是不是可以幫我們回顧一下過去這十年來推動的情況？

李：好。其實過去的推動是非常辛苦的，政府要每年籌措財源，讓我們有足夠的錢，服務體系也非常辛苦地建構各種資源。不過我們也有很大的成就，首先就涵蓋的人口來講，目前大概有三分之一失能的老人被涵蓋在這個計畫裡面。他們可以獲得什麼服務呢？第一個就是照顧服務，可能在家裡提供幫忙備餐、餵食、處理大小便等等照顧服務。另外一個是居家護理、復健，還有日間照顧，有點像托兒所一樣，白天家屬把老人家送到日照中心，晚上再把他接回家。另外這個計畫也提供輔具，譬如像輪椅、氣墊床、便盆椅等輔助器具，也提供交通接送。總共提供八項服務，讓需要的人在基本的長照方面，能夠得到好的服務，這是目前政府提供的體系。

剛剛講到，我們目前已經有一定的成績，大概涵蓋將近36%失能的老人，另外在制度推動的過程中，也培養了非常多的長照機構，包括提供居家的照顧服務、社區型的機構等。機構式照顧雖然只補助經濟弱勢，但是在台灣，因為住宿型的機構比較不缺，所以大體上也還好。總結來講，目前我們用很少的經費，已經提供了最基本的長期照顧服務。它是有一定的成績。

彭：您剛才提到，差不多有三分之一失智或失能的老人獲得照顧，轉換為人數大概是多少？

李：官方統計大概是18萬人左右，其中絕大部分是失能，失智的部分目前比較少被涵蓋進去。

 

5. 目前長照的重要課題

彭：從長照1.0，就是十年計畫，現在要過渡到所謂的長照2.0，但就推動到目前的情況來講，還是有一些課題需要討論，包括制度面的問題、照顧的模式，還有人力與財源都很重要。能不能請您針對這幾個課題，和我們說明一下？

李：首先，財源當然是一個很大的問題，下個星期有機會可以做更多討論。目前的長照1.0，因為都是靠政府的稅收，一年包括地方的稅收還有中央的稅收，大概將近七十億左右。這個金額其實非常有限，我們後來規劃的長照保險，要建立比較完善的長照體系，一年大概需要一千一百億，七十億基本上是杯水車薪，沒辦法因應未來長期的需要，這是最大的問題。因為錢不夠，大家都知道沒有錢萬萬不能，就會影響到整體資源的發展。接下來比較大的問題，大概就是我們的長照人力非常短缺，提供服務的人相對也少。

還有一個很關鍵的問題，因為整個長照十年計畫，當初是用補助的模式。而在制度面上，因為是補助，地方政府就必須用招標的方式。但這對服務機構來說很困擾，如果今年得標，明年未必得標，很容易讓服務體系無法永續經營，導致業者不一定敢進場。即便進來了，它因為是用計畫核銷的模式，行政程序非常繁瑣，也會讓大家花很多的時間在做行政工作，而不是真正投入長期照顧。這也是台灣長照體系沒有辦法大幅拓展的原因。

更重要的是，我們提供服務的模式比較僵化。以居家服務來講，大部分就是一天一小時或兩小時的服務。而且因為財源有限，平均來看，一個月頂多補助二十幾個小時，讓民眾大概隔天才能得到一次服務。想像一下，譬如說一個人需要被餵食，照這種制度，恐怕這一餐吃完，不曉得下一次什麼時候才有人來餵；如果需要換尿布，可能就更不方便了。

因為這種僵化的服務模式，讓很多家庭到最後只好選擇外勞。所以您會看到，很多人來申請現行長照1.0的補助，可是不見得每個家庭都會使用。相對來說，目前長照服務的主力還是外勞，因為第一他收費便宜，第二外勞往往是整天陪伴，提供24小時的服務。當然這對於外勞很不公平，但是對於家庭來講卻很方便。總之，政府補助長照服務模式的僵化，會讓大家對長照服務的選擇變得非常有限。

最後一點，與人力也很有關係，就是我們的長照服務，過去絕大部分都是被動性的服務。換句話說，就是針對失能者的需要而提供服務，比較少去思考怎麼樣去減輕他的失能。如果我們提供的是這種模式的服務，服務員會愈做愈累，有點像大家講的3K（艱苦、骯髒、具危險性），長照則是艱苦、骯髒、又非常勞累。而在社會上，照顧服務又好像不是很受尊重的工作。因此最重要的照顧人力，就是照顧服務員，最後往往會覺得很沒有成就感，也會導致他們不把長照當作終身志業。所以到目前為止，大部分都是中高齡的人在提供服務，年輕人比較少願意進來。

所以從整體面觀察長照，應該先從翻轉照顧的典範開始。對於一個失能的人，如果可以先從減輕他的失能開始，協助他儘量能夠獨立，不但他的失能程度可能減輕，對社會的依賴變輕，照顧者也會很有成就感。

想像一下，服務員照顧的阿公阿嬤本來臥床完全不能動，慢慢服務員協助他們坐起來，甚至可以坐在床邊。等到阿公阿嬤可以站一分鐘，可能就有機會協助他們走路。從臥床到可以走路，那是一個非常有成就感的工作。如果未來能夠發展這樣的照顧模式，不但社會負擔比較輕，照顧人力的成就感也會比較高。成就感高，也是目前大家認為讓照顧服務員留任的最重要因素。

最後當然也要有一個配套。目前大部分的居家服務都提供時薪，因為政府的補助方式就是採用時薪，但採用時薪的結果，對於照顧服務員來說，就是有工作才有薪水，也沒有完整的福利，往往變成像打工一樣。對於中高齡就業的人，他們或許不一定需要全職的工作，還可以接受。但是對於年輕人，這種制度會讓他看不到未來，而看不到未來的時候，進入這個行業的意願，相對地就會減少。目前在大學的老福、老照科系，一年培育了大概三、四千人，可是真正進入這個行業的人非常少。所以，如果我們能夠做一些改善，提供月薪的模式，就可以讓更多照顧服務員全職地工作，當然留任的可能性也就更高。

 

6. 長照是社福還是產業？

彭：您剛才提到目前長照遇到的幾個課題，人力與財源都非常重要，我們也希望在下個禮拜繼續談這個議題。但是，我們談長期照顧的時候，常常有兩個看法在辯論，到底長期照顧是一種社會福利呢？還是一種產業？您怎麼看？

李：長期照顧當然是一項產業，因為提供服務，它是一個服務業。其實這個爭論，也是影響長照發展很重要的因素。在過去，提供長照服務的機構，主要是限於非營利事業，因為是政府補助的關係，大部分都是公立或非營利組織在執行。我們知道非營利組織都非常努力，甚至很多時候需要靠募款來維持營運，可是畢竟能量有限。如果未來要因應廣大的長照服務需要，還是需要更多私人產業投入。

剛剛提到的長照服務法，也為這方面開了一扇窗。未來對於提供居家的、還有社區式的服務，可以允許私人來經營。至於住宿型，就是讓人24小時住在那邊接受照顧的住宿型機構，它就限於非營利的組織來提供。這樣的話，就可以讓不同的機構擔任不同的角色，未來更多人能夠投入來經營相關事業，台灣長照的發展應該就會更為順利。

彭：好，我們今天非常高興邀請到衛福部的前次長，也是陽明大學的李玉春教授來討論長期照顧的議題。下個禮拜同一時間，還是要繼續請李教授針對長照2.0的發展方向，再做一些深入的討論。