長期照顧能否落實，重要關鍵不外乎財源與人力。兩大問題，如何解決？

之前的長照十年計畫，跟現在政府力推的長照2.0，有哪些不同？服務如何提升？

台灣整體的長照需求，其實需要的經費更多、照顧層面更廣，未來的長照保險法，以及制度配套，要如何滿足殷切的需求？

請聽衛福部前政務次長，曾任長期照顧保險籌備小組總顧問，陽明大學李玉春教授，為您分析未來十年、二十年，甚至數十年間，台灣如何建立健全且財務無虞的的長照體制！

 

引言：

主持人彭宗平教授（以下簡稱彭）：

歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》，我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療，包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。上個禮拜非常高興邀請到衛福部前政務次長，也是陽明大學李玉春教授來討論長期照顧的議題。今天我們要繼續請李教授，針對長照2.0的相關議題，做進一步的討論。李教授，歡迎您再到我們節目來。

來賓李玉春教授（以下簡稱李）：主持人好，各位聽眾好！

 

1. 吸菸救長照？菸稅只是補充財源

彭：上個禮拜您曾經提到，長期照顧目前所面臨的幾個課題，包括制度面、照顧的模式，還有人力、財源。特別在財源方面，最近立法院也通過了長期照顧服務法的修正案，為了開闢財源，又要增加所謂的菸稅，並把遺贈稅從10%增加到20%，希望能提供長期照顧所需的經費。但是我們知道，這些經費恐怕是不足的；而且也有很多人在討論，它們都是機會稅，稅收並不穩定。

李：是。

彭：從整個長期照顧的觀點來看，我們將來所需要照顧的人口愈多，經費也需要更高。就這方面，您怎麼看未來的長照2.0？有哪些需要改革或改進的地方？

李：我想，長照2.0相對於我們上週提過的長照十年計畫，在制度面當然增加了非常多的經費，這點我想是好的，畢竟對於長照服務的發展有幫助。但是這個節目既然談「明天的台灣」，就要考量五年後、十年後，我們到底需要什麼樣的制度？特別十年之後，財務能否健全而永續？

我們當初做整體制度規劃的時候，曾經估算，如果在2018年我們開辦長照保險，假設要涵蓋所有需要長照的人口，一年大概就需要一千一百億，這樣的話，包括目前住在機構的、使用外勞的人，我們都能提供最基本的照顧。所謂一千一百億，和其他國家比還算少的，因為大概只占GDP的0.66%。以先進國家的狀況，像OECD國家的平均值，一年的長照支出大概就占GDP的1.7%，所以一千一百億只能算是差強人意的經費。

但是一千一百億，比起目前的長照2.0所有經費加起來可能四百多億，又高出了許多，落差非常大。所以談到「明天的台灣」，如果要讓長照制度永續經營，能夠有足夠的財源的話，我們絕對必須要另籌財源。

回到主持人問到的，目前長照服務法修法，主要就是提高菸稅20塊，也調高遺贈稅從10%到20%，來增加長照2.0的財源。但是問題來了，以菸稅來講，菸稅提高意味著菸價的提高，一旦菸價提高，我們知道以價制量的原則，通常價格越高，使用量會越少，依照過去的經驗就是吸菸率會下降。長此以往，吸菸的人口如果愈來愈少，菸稅的收入就會減少。

遺贈稅更是如此，大家都知道它是機會稅，稅率提高會增加納稅人移轉的機會。因此，雖然政府預估，提高遺贈稅大概每年會增加六十三億的收入，但是學術界估計頂多增加二十億。以這樣的狀況，如果要因應長遠的需要，我們顯然需要其他的財源。難怪行政院林全院長一再宣示說，短期之內，菸稅與遺贈稅應該足夠；但是長期而言，我們必須重新評估什麼樣的財源才是最好的。

彭：許多朋友很納悶，要增加長期照顧的財源，卻打主意到菸稅以及遺贈稅。立法的精神是什麼？

李：是。我想當初我們在規劃長照保險的時候，和健保一樣，是把菸稅與菸捐當做補充財源，保費才是最主要的財源。以菸稅當做補充財源是有道理的，因為吸菸的人失能的機率會增加，對他們課一點稅來充實長照的資源，還是有一點道理。不過我們也強調，它應該是一項補充財源，而不是主要財源，因為長期來講價格高了，吸菸率會下降。所以有人開玩笑說，到底長照制度是主張「多吸菸，救長照」？還是降低吸菸率？當然我們還是希望降低吸菸率。所以我們更希望，能夠為長照規劃更穩定的財源，而不是只靠菸稅。

 

2. 長照2.0與1.0的差異

彭：另外，我想很多聽眾還是會一頭霧水，所謂的長照1.0、2.0到底是什麼？特別最近政府一直在宣傳，有A級、B級、C級，所謂的旗艦店、專賣店、柑仔店。又提到長照2.0服務的項目，將從8項增加到17項，照顧的人口也會增加，還有很多相關法令也會再鬆綁等等。到底長照2.0是什麼呢？

李：如果從整體來看，長照2.0基本上還是以長照1.0，就是以長照十年計畫的內容當作主要架構。但是因為它有更多預算，所以可以提供更多的服務，這點應該是最重要的。以最基本的服務，就是居家照顧服務來講，過去最高可能一個月只能提供到90小時，如果以現在的財源估計，應該可以超過90小時。當然目前標準還沒有公告，但一定可以大幅增加，這是毋庸質疑的。

除了延續長照1.0的服務，將服務時數擴大以外，長照2.0主要有兩項新的措施。第一是擴大服務的對象，過去1.0主要還是限於老人或原住民，其中原住民因為平均餘命比較低，所以放寬申請的年齡標準。在長照2.0，則規劃50歲以下的身心障礙者，他們也可以得到服務。這一點最主要的精神，在於過去長照以服務老人為主，未來對於非老人的部分，特別是身心障礙與失智的個案，都可以涵蓋進來，所以服務的對象會大幅擴張。

另外一個，當然就是它的服務項目擴張。長照2.0的服務項目號稱有17項，雖然絕大部分的項目目前已經有了，只是擴大它的服務，但仍有所擴張，或是和健保的連結更為緊密。譬如說，健保目前提供居家醫療服務與安寧照顧，長照2.0就強調要和這部分銜接。

更重要的，就是剛剛主持人提到的A、B、C級，也就是旗艦店、專賣店、柑仔店。首先，以這些不同型態的服務模式，長照2.0更強調建立社區整合性的照顧體系，透過社區整合性照顧體系，就可以連結原來的長照與醫療體系，對社區的照顧做更緊密的銜接。

第二，也是我上週提到的，如果我們只做照顧，會愈照顧愈累，這個是過去的「加法」思維。如果能採用「減法」思維，協助失能者減輕他的失能；甚至更好的是，讓沒有失能的人儘量不要變成失能，就會讓需要長照的人減少。所以長照2.0也沿用過去的一些規劃，特別強調「預防失能」及「減輕失能」這方面的服務，讓社會負擔可以減輕。這些是長照2.0計畫在整個服務體系上所做的事情。

至於剛剛提到的A、B、C級，我也解釋一下。所謂旗艦店就是A級機構，它因為在提供服務上比較有經驗，所以它可以帶動B和C級，也就是比較小型的機構，彼此做完整的連結。再加上提供交通接送，可以讓民眾更方便地使用各級機構的服務。所以A、B、C級的分野，對於一般的民眾來講，或許不一定有感，因為民眾只要找到A級機構，它就可以協助做一些連結，讓某些個案透過鄰近的小型機構，更方便地獲得照顧。換句話說，就是服務體系的整合可以更加落實。

彭：剛才聽您提到長期照顧制度改善的幾個方向，您也對長期照顧2.0的範疇做了說明，我的感覺是從長照1.0過渡到2.0，政策上基本是延續的，只是做法上有一些修改，是不是這樣？

李：沒有錯。剛剛提到它主要的財源，原來我們規劃是透過長照保險來提供。目前雖然暫時用稅收支應，但是行政院長也說，未來如果我們還需要更多的經費，也不排除長照保險。

另外從制度面來講，有錢之後怎麼花錢是智慧。上週我談到目前的制度面有一些問題，包括我們是採用招標、計畫核銷的方式，都影響到服務業者的經營。所以目前在長照2.0，就打算採用我們當初規劃長照保險的時候，所提出的特約制，讓特約機構可以比較穩定地提供服務。

彭：是。

李：另外在照顧服務員方面，原先是採用時薪來支付工資，在新的制度裡面，也打算鼓勵大家多用月薪來聘雇，讓照顧員享有比較安定的聘雇模式。而在給付的模式上，打算用一個「給付包」，就是定額給付的模式。譬如核定某個個案他可以有兩萬塊的額度，然後再來規劃兩萬塊怎麼使用，而不是一律用服務多少小時計算，或是把服務切割。如果我們知道一位個案有多少額度可以用，服務提供者就可以做最適當的整合，讓我們的服務最符合這位個案的需要。諸如此類的制度，在原先長照保險的配套規劃裡面都有。目前長照2.0也打算在新的計畫裡面試辦，改善服務的體系，讓使用者得到更好的服務。

 

3. 從根本解決長照財源問題

彭：您在前面提到OECD國家，它們用在長照的經費會達到GDP的1.7%，台灣遠遠少於此數。從財源面還有制度面，對於國外的長期照顧制度，您有什麼看法？對我們是不是有所啟發，有可資借鏡的地方？

李：如果以現在長照2.0的規劃，一年只有三、四百億，頂多達到GDP的0.3%，甚至更低。除非我們能夠開辦長照保險，才可能達到0.66%。所以我們目前的經費，比起OECD國家是遠遠不足。

具體談一下其他國家的經驗。我曾經提過，原先長照十年計畫是仿照日本的黃金十年計畫，當初是用稅收支應，希望能夠建立長照體系。但日本很快就發現，單憑稅收沒有辦法支撐下去，所以他們在2000年就開辦長照保險。在更早以前，德國也有同樣的經驗，他們發現社會福利的經費幾乎都被長照吃光了，其他補助幾乎都沒辦法做，所以德國比日本更早，在1995年就開辦長照保險。至於韓國，他們人口老化的速度和我們最像，而他們在2008年也開辦長照保險。

像日本與韓國，最後都是採用稅收與保險的混合制。因為開辦保險，意味著大家要繳保費，制度上就比較容易籌措到足夠的財源。特別是台灣的制度，我們比起別的國家更不一樣的地方，是我們每一個人都要繳費。如果每一個人都要繳費，包括小孩與老人在內，全民都要繳的時候，平均每個人每月的保費大概是一百多塊，我們就可以支撐兩千三百萬人長照的需要。

特別在人口急遽老化的未來，2061年，就是民國150年，台灣會有將近40%是老人。如果我們靠稅收來支應長照，稅是少數人在繳，就會不足。保費卻是每一個人都要繳，即便我們人口老化，因為老人也要繳保費，社會還是支撐得下去。所以談到財源，我們要談的第一個是它的充足性，我們要有足夠的經費；第二個是它的永續經營，這點非常重要。唯有靠保險，最終才能達到這兩個目標。

從OECD國家的經驗看來，當然有些是用稅收，有些用保險。但是靠稅收的國家，它們一定有足夠的稅源，不能只靠台灣目前長照2.0規劃的遺贈稅與菸稅。應該說，沒有國家只靠機會稅來維持長照的財源。包括丹麥、瑞典、挪威這些以稅收支應長照需求的國家，很多都是透過地方政府的地方稅、一般稅，而且它們的稅率比較高，動輒就是30%、40%，所以它可以支撐。而台灣的稅賦大概只占GDP的12%，因此我們沒辦法用一般稅來支撐。所以談到未來的台灣，如果要永續經營，讓我們擁有可長可久的長照制度，最終可能還是必須走向長照保險，才能夠達到目的。

 

4. 長照保險法的精神

彭：您剛才提到長期照顧保險法，我知道您是很重要的推手。行政院在2015年6月4號也通過了這項草案，但是立法院一直沒有進行審議。現在政府推動的長照2.0，只是先進行長照服務法的修改，但是還沒有談到長照保險法。雖然這是將來可能要走的一個方向，林全院長也談到這是將來的選項，但目前還沒有走到這一步。

然而，據我的了解，當初我們對長期照顧這個議案的規劃，其實有一個比較全面的構想。也就是說，對資源的建置用長照服務法來涵蓋，但是對於服務的給付，長久之計，還是要靠長照保險法。

李：是的。

彭：我也知道，在長照保險法的規劃中，費率是1.19%，只要參加健保的人就一定要參加長照保險。對於長照保險法的精神與內涵，能不能請您說明一下？

李：好。長照保險當初的規劃是希望仿照全民健保，建立一個社會互助的體系。台灣擁有全世界數一數二的全民健保制度，它雖然有一些問題，但是我們也持續在改革中。既然有這麼好的基礎，只要把它擴大，就可以建立一個同樣好的長照保險體制。

我們在規劃過程中，第一個目標是藉由社會互助來分攤風險。因為以目前狀況看來，除非是非常非常有錢的人，可能都承受不起長期照顧的負擔，即便中產階級也負擔不了。所以我們只有透過社會互助，才能達到這個目標。

第二個，當然就是我們希望維護和促進失能者的身體機能，儘量讓他們減輕失能，讓社會負擔能夠減輕。

第三，我們也希望藉由更多資源的挹注，可以帶動整個長照體系的發展，這是台灣邁入高齡社會需要建置的。建置這個體系，也是長照保險法主要的目的之一。

而在制度面，長照保險法的精神，第一個就是我剛剛提的全民納保，所有人都要繳保費。因為全民納保的話，兩千三百萬人負擔起來比較輕。

第二個精神，它和健保不一樣，它只提供基本給付。在基本的以外，如果個人或家庭想要得到更多服務，自己付差額就可以。

另外一個精神，是我們在保險的體制裡面做了一些修正，對於財務的部分，與年金制度類似，採用部分提存，也就是前面會多收一點點錢，因應未來人口快速老化的需要，這樣做可以讓長照保險更容易永續經營。

還有一點很不一樣，健保是你只要生病自己去看病，健保署就要買單。長照保險不一樣，每一個個案都要經過照顧管理中心評估，評估之後如果有失能，才提供一筆定額的基本給付。換句話說，我們可以層層管制，包括：誰可以獲得？可以獲得多少額度？服務的內容是什麼？在整體規劃裡面，這些都可以透過保險來管控。所以我們也不擔心給付過高，未來會影響到保險的財務。我也了解，大家一聽到又是一個保險，總擔心會不會又形成很大的財務窟窿。但誠如剛剛講的，因為經過層層管制，所以長照保險的財務可以控制得很好。

另外一點，我們提供的服務也會比現在長照2.0更廣泛，裡面包括目前完全沒有照顧到的領域。譬如說，個案由家人自己照顧，長照保險就會提供現金給付。我們更強調對照顧者提供「支持服務」，比方說對他的訓練，對他的支持與諮商等，讓照顧者也能夠享有更好的服務。

所以整個長照保險的規劃，基本上從給付面，是規劃足夠的財源；從制度面，則希望建構一個能夠永續經營，滿足社會需要的制度。最終希望能夠實現「老吾老以及人之老」的社會互助體系。

 

5. 充實長照人力

彭：除了財源之外，另外一個很重要的因素您也提過很多次，就是人力的問題。到底我們怎麼去規劃並解決？

李：人力問題其實是各國最頭痛的一個問題，我們不能自外。雖然台灣目前已經培育了將近11萬的照顧服務員，還有很多的醫事人員，市場上最缺的還是照顧服務員，因為留任的大概只有四成。所以長照人力缺乏不是培育的問題，是留任的問題。

我想，主要可以透過幾個方向來解決。第一，就是我剛剛講的，應該建立一個符合個案需要的模式，如果符合個案的需要、家庭的需要，服務員去服務很受歡迎，大家就會願意使用，也讓服務員的地位提高。

第二，應該要翻轉整個照顧的典範，不是只提供服務，而是要開始減輕個案的失能，我們叫做「自立支持」的服務。如果能夠這樣做，可以讓照顧服務員愈做愈有成就感，也讓他們的留任率提高。

第三，薪資制度不能再用時薪。如果能用剛剛講的「給付包」來支付，居家服務單位可以有一部分人力是用月薪來聘雇，月薪制就可以吸引更多年輕人進來。

最後一個是職涯發展，如果照顧服務員可以從基本服務，升到進階服務、督導，甚至可以當「照老板」自己創業，他們就看得到未來。好比說，為什麼有些碩博士願意去賣雞排？因為他看得到未來。如果讓照顧服務成為有發展空間的一項產業，讓更多人才願意投入，且留任不是問題，將來我們就能夠有比較多的資源。

 

6. 弭平城鄉差距

彭：最後，想談一個議題就是城鄉差距的問題。例如台北市和新北市人口老化的情形就不一樣，台北市的高齡人口多，新北市很多是年輕的移工。單就新北市內部來比較，板橋平均年齡輕，但是深坑大部分都是老人，平地與山地也有差別。所以從長期照顧這個議題來看，城鄉差距是不是一個議題？如果是的話，怎麼解決這個問題？

李：這是一個非常重要的議題，也是當初我們推動長照服務法立法的原因之一。為什麼我們要透過長照服務法，去推動長照服務網？因為長照服務網會根據各個地區的需求，劃分大、中、小的區。譬如說，大區需要什麼樣的資源？中區需要什麼樣的資源？小區需要什麼樣的資源？都分別規劃。舉例來說，小區可能就是鄉鎮，如果每一個網絡都配置該有的資源，鄉下就同樣有資源，這是第一點。

第二點，要考量城鄉需要的資源不同。比方說，在都會地區可能交通方便，交通時間也比較短，可以成立日照中心，把個案載到中心照顧。可是如果在山地、離島，需要的可能是日間托顧，就像保姆系統，比方一個家庭可以照顧鄰近的四個老人。類似這樣的系統，可以一村一個，就不需要把個案都送到日照中心，路途遙遠，要花很多的時間。

最後一個，就是補助的方式要差異化。對於鄉下或者山地、離島的長照機構，支付模式應該不同。原先長照保險法的配套規劃是，可以用預算的模式，在這個地區提供服務需要多少的預算，我們就用編列整體預算的方式來補助，而不是透過個案來核撥經費。因為在這些地區，個案數可能不多，可是就是需要這麼多資源。透過編列預算的機制，可以讓當地的機構比較容易存活下去，藉此解決城鄉差距的問題。

彭：非常高興今天能夠邀請到衛福部前次長，也是陽明大學的李玉春教授來討論長期照顧的議題。今天的節目就進行到這裡告一個段落，下個禮拜同一時間，我們要邀請前衛生署署長楊志良討論健保的議題。《台灣的明天‧明天的台灣》，我們下週再會！