08:00~09:00
旋律輕輕唱
主持人: 彭宗平
2017/03/27
26:14
因為新科技與制度的導入,只要管理不要鬆懈,台灣食品安全的管理,前景樂觀。
然而,像健保、長照、國際醫療等公共衛生領域,雖然我們過去有不錯的成績,財務等方面也堪稱穩健,但卻有外部因素造成無可避免的隱憂,就是社會變遷、氣候變遷、國際競爭等,特別是台灣人口結構的老化,醫療與照顧費用必然上升,挑戰極為嚴峻!
這一季的主題是健康與醫療,主持人彭宗平校長邀請專家從公共衛生、食安、長照、健保、醫療與國際化談台灣的明天。請聽彭宗平校長的總結,一起來關心在健康與醫療領域,台灣如何因應明天的變局!
1. 公共衛生是什麼?
製作人李知昂(以下簡稱李):
歡迎收聽《台灣的明天‧明天的台灣》,我是李知昂。很榮幸在這一季的最後,又有機會以製作人身份,與主持人彭宗平彭校長,一起為大家帶來健康與醫療的結語。本季談健康與醫療這個主題,其實也是分成五個議題來探討。
我們從公共衛生、食品安全,談到長期照顧、健保以及醫療與國際化。首先,對於健康與醫療來說,公共衛生可說是提綱挈領的議題。也許大家都很好奇,公共衛生到底是什麼呢?您請到哪一位專家來分享呢?
主持人彭宗平教授(以下簡稱彭):
我們非常榮幸,在公共衛生議題,邀請到成大的蘇慧貞校長,她是哈佛大學環境衛生科學的博士,請她來談公共衛生的議題非常地適切。到底什麼是公共衛生?一個具體的定義,是透過組織與社區的資源,為公眾提供疾病預防、健康促進。所以蘇校長從這兩個角度,就是疾病預防與健康促進來闡釋。當然談疾病預防,我們首先想到的就是傳染病。
李:是。
彭:事實上我在本季一開始的引言就回顧到,台灣的傳染病從日據時代就受到很好的控制。當然,許多傳染病要到1970年左右才正式絕跡。許多大家熟悉的疾病,包括鼠疫、瘧疾、天花、霍亂、肺結核等,都是傳染病。但是現在很重要的,還有一些非傳染病、慢性病,在現在更開放的社會,反而是我們須更加重視的問題。
因為我們知道社會型態的開放、社會變遷,以及氣候變遷,都是造成非傳染病、慢性病的原因。因為整個社會型態變遷,我們的營養雖然變好了,但飲食習慣也改變了,很多的病,包括糖尿病、高血壓、心臟病,都會增加。因為氣候的改變,也造成慢性呼吸道疾病的增加等。另外,除了癌症問題非常重要之外,甚至像自殺、憂鬱症、精神病,還有過敏等等,這些都是公共衛生現在面臨的課題。
至於健康促進,也要針對社會變遷與氣候變遷來因應,以減少這些因素對我們健康的影響。談到社會變遷,我們很重視的要點,第一個是高齡化,第二個是都市人口的集中。比方高齡化,就讓長期照顧的議題浮現出來。進到工業化的時代,都市人口集中和環境污染問題,也在工作與生活的層面,影響到人們的身心健康。
在氣候變遷這部分,以花粉季為例,因為溫度的改變,花粉季的時間會變化,或者變長。因為氣溫升高,病媒蚊的傳播更嚴重,也造成問題。甚至溫差還會造成心血管疾病。空氣污染與水資源、土壤污染,都會造成很多活性微生物的增加。所以,氣候變遷與社會變遷對公共衛生是重大的議題,對我們的健康影響深遠。
說到如何因應,以老人為例,未來怎麼樣透過居住環境的改善、使用輔具,甚至建立預警、緊急照護等機制,來因應高齡的社會,已經是大家積極討論的議題。另外像新傳染病的產生,或者病媒的抗藥性提升,該怎麼樣去對付,都是未來要考慮的。對於群體的健康,我們也特別談到怎麼樣透過傳統的疫苗政策,對傳染病進行有效的控制。另外很重要的一點,就是面對社會的變遷、氣候的變遷,設法對身、心、靈的健康促進,同時予以照顧。這是目前公共衛生所面臨的一些議題。
2. 食安管理與科技應用
李:以公共衛生提綱挈領之後,就進到個別不同的領域深入探討。其中台灣民眾很關心的一個議題,就是食品安全。您和來賓分析了改善食安的策略,也特別談到科技在食安方面的應用是嗎?
彭:對。我們很榮幸邀請到衛福部的前部長蔣丙煌教授來談這個議題,他本身就是食品研究的權威,我覺得是很適切的人選。蔣部長首先回顧了國內外的重大食安事件,並提到對於層出不窮的食安問題,政府怎麼解決。其中包括幾個部分,第一個是從組織面,衛福部為了管理食安,把相關人員的編制增加了很多。另外,食安管理需要跨部會的協調,因此成立了跨部會的食品安全辦公室,把各個部會相關的食安事務集中起來,對食品安全更能掌握。
另外一個是法令的部分,就是透過修法來加強管理。從2013年到2015年就修了五次法。舉例來說,本來我們的法令叫做「食品衛生管理法」,現在變成「食品安全衛生管理法」,特別突出「安全」。雖然蔣部長說,安全到底應當放在衛生前面還是後面呢?事實上後面好像比較適當。不過因為在當時的情境下,安全變成是第一優先。
另外在做法上,政府也提出了「三級品管」的機制。第一步是業主的自主管理,第二步是第三方的驗證,政府的抽驗是放在第三級,換句話說,政府主要是做稽查的工作。怎麼樣從源頭一直管理到產品,從進口、原料、製程,到產品端、廢棄物等等,都能夠串接在一起,真正嚴格管控食品安全,是非常重要的。
至於高科技的部分,也是蔣部長任內非常重視的。他特別提到政府建立了食品雲,就是食品的雲端資料庫,集結了衛福部、地方政府、農委會、環保署的資料。未來,甚至希望全面整合財政部的電子發票。因為這些資訊,都有可能洩漏了食品安全的天機。
李:是。
彭:因此,如何利用食品雲做全面性的資料建立與管控,就是科技真正的應用。以上是對於食品安全,政府正在做的事情。
當然我們也討論到,食品安全已經不單單是衛福部的職責了,它牽涉到政治、經濟、社會、文化、媒體、觀光、外交等等,這些領域都和食品安全有密切的關係。
李:食品安全牽涉的層面這麼廣,因此大數據、高科技的應用才會這麼重要。唯有如此,才能把它們串聯起來。
彭:沒有錯。政府一連串密集的努力,的確有其成效。將來最重要的,還是在管理上不能鬆懈,業者更不能鬆懈,才可能把食品安全做好。
3. 吸菸救長照?整體制度才是解答!
李:我們一開始談到公共衛生的時候,您和蘇校長就已經提到,台灣的人口迅速老化是一個重要的問題。面臨人口老化,一定要關心的是長照問題,關於長期照顧,您請到哪一位專家來分享呢?
彭:我們請到的貴賓是陽明大學李玉春教授,她曾經擔任過衛福部的政務次長。更重要的是,她擔任次長之前,就已經與衛生署或後來的衛福部,有很多密切的合作。李教授曾任全民健保醫療費用協定委員會的主委,我們知道健保有總額支付這個制度,衛生署和醫院之間的費用如何擬定,就是由這個委員會負責的。另外,她也幫政府擬定了所謂的長期照顧保險法,當時擔任籌備小組的總顧問。所以她對於長期照顧,以及衛保的重要政策,參與甚深。
李:最近公布調漲菸稅,其實也是為了因應長期照顧所需要的財源。當然不只是財源的問題,人力也是問題,整體的制度也是關鍵。怎麼讓長期照顧有個永續的未來呢?
彭:現在政府已經在推動長照2.0,大家比較關心的主要是兩個問題,一個是財源,另外一個是人力。要解決這些問題,在制度面上,李教授花了很多時間來討論。
現在政府把菸稅調高,一包煙要漲20塊;遺產稅和贈與稅的稅率,從10%最高要漲到20%。但這部分能夠抽到的稅,大概只有三、四百億,對於長照是不足的。據專家的估計,要把長照2.0做好,一年大概需要1,100億,所以三、四百億是不夠的。何況菸稅與遺贈稅都是機會稅,來源並不穩定。
所以李教授分享,比較好的方式,就是參考日本、韓國、德國的機制,他們早就開辦長照保險。日本在2000年,韓國在2008年,德國則是1995年就開始了。面對長照的需求,以保險的方式來建構足夠的基金,才是比較一勞永逸的方法。
2015年6月行政院提出的草案,就希望每個人都能分攤。如果某個人收入是三萬元的話,一個月才繳108塊,稅率只有1.19%。即使收入是五萬元,一個月差不多才繳180塊。這樣做,基本上就能夠籌措足夠的經費,讓長照永續經營。
所以,長照保險的精神是「全民納保,基本給付」。所謂的基本給付,和健保不太一樣。全民健保為求便利,只要看病就給錢,但長照保險的給付,還要有一個審核的機制,判斷一個人需要多少照顧,才給多少給付。這項制度的設計,也能確保長照的財源不虞匱乏。
第二,當然是人力的問題。目前的狀況是,本來我們的照顧人力就不足,加上現在的制度也有問題,讓人力更形短缺。在目前的長照1.0,大概只有三分之一失能的老人能夠受到照顧,而且政府是採取所謂「補助」的方式,就是用招標的方式,給予執行長照的單位補助。因為每隔一段時期,就要重新招標,結果,導致真正在做長照服務的人,很多是透過約聘的方式被聘用,甚至領的是時薪,收入並不穩定。
在這種情況下,長照1.0沒有辦法對真正需要的人,提供比較長時間的照顧。而且也無法確保服務的人力有意願投入,他們也很難有成就感。假如能夠採取新的模式,包括從所謂招標的方式改成特約制,人員也從時薪制改成月薪制,這個模式的改變,就能吸引機關團體長期投入,確保它能夠持續地接受政府補助,來做這件事情;而先前投入長照的人力,也能夠持續地做下去。
另外一個留住人力的重要關鍵,是改變長期照顧的模式,使接受照顧的人「減輕失能」,讓服務的人員有成就感。換句話說,服務員不單是照顧,也能利用他們的專長,改變受照顧人的起居生活能力。當他們看到受照顧人自己的起居生活能力有所改善,也會有成就感,更願意投入長照的行業。所以服務模式與人力,其實也是互相扣合的。
4. 全民健保仍有隱憂
李:接下來的重點是醫療,首先談到大家關心的全民健保。您所邀請的來賓,大家一定都很熟悉,他也是全民健保重要的推手。
彭:對,我們在這個議題,邀請衛生署楊志良前署長來談,大家對他推動二代健保印象深刻。台灣實施全民健保,先前曾經發生財務收支不平衡,所以楊署長上任之後,第一個解決的就是健保財務的問題,推出了二代健保。
不過往前回溯,全民健保雖是在1995年3月開始實施,可是在此之前,就已經開始籌備了。在1988年,楊署長就是全民健保籌備小組的三位委員之一,所以他對健保的發展沿革非常熟悉。其實從第一代健保實施以來,我們已經受到普世的讚揚,達到「全民有保,就醫無礙」,而且醫療費用的成長受到控制。大家對醫療品質,基本上也是滿意的。
當然,因為收支不平衡,催生了二代健保,收取補充保費。而自從二代健保實施以來,現在我們觀察,還發生了很多軟體上的變化,它已經形成了一個讓民眾參與的平台,收入與支出的資訊已經透明化。民眾的就醫有很多選擇性,而且直到目前為止,都達成了財務健全的目標。
可是全民健保也有一些隱憂,來自台灣整個社會的變遷,因為人口結構高齡化,65歲以上的民眾會愈來愈多。根據統計,超過65歲以上的民眾,每人平均一年花費的醫療費超過7萬,而65歲以下,每人不到1萬。可見,當老年的人口愈多的時候,我們的健保經費會出現問題。
第二是因為新科技的發展,讓醫療儀器更精密,費用成本更高,還有新藥的開發等等,都會造成健保的費用支出大幅上升。
第三,是台灣罹患慢性病的人口愈來愈多,如洗腎、癌症的治療都需要很高的花費。健保的經費其實有很大的隱憂,所以為了長治久安,健保收取保費的方式,可能要採用新的做法。另外給付的方式,也要有所改變。
李:在這方面,好像並不是單純地「漲保費」這麼簡單,而是有制度的配套。
彭:沒有錯。楊署長一直引以為憾,當初二代健保的改革未盡全功。就是目前我們的健保費,還是以個人的薪資作為收費的基礎,按照薪資乘以一定的費率來收取。比如說,從5%開始,到現在只收4.69%的費率。但是,如果能夠以「家戶總所得」作為計費的基礎,就真正能夠根據家戶實質上有多少收入,決定應該繳多少保費,而不是讓受薪階級繳最多的保費。因為很多富裕的大咖,甚至沒有領薪資,所以單憑薪資計費並不公平。以「家戶總所得」來計費不但更公平,也可望擴大健保費的來源。
另外一點,就是我們應該思考,健保的給付是不是要設一個上限?因為有些重大疾病的治療,現在健保幾乎都支付,可是無限上綱的話,也會影響到其他人就醫的權益。是不是應當設置一個上限,其他不足的,就由民眾自己的保險來協助,這也是一個應當考量的重點。
5. 展望國內與國際醫療
李:接下來的來賓有一個非常特別的事蹟,他曾經推動強制戴安全帽,每一年平均為台灣多拯救三千多條人命,並獲得美國的公共衛生大獎。他是誰呢?我們很榮幸邀請到第一任衛福部部長邱文達教授來分享,包括預防醫學、醫療品質以及國際醫療等話題。您是不是也為聽眾朋友們整理了他的觀點?
彭:對。有一段背景可能大家不知道,因為邱部長目前在洛杉磯的美國AHMC仁愛醫療集團擔任總執行長,他為了上我們的節目,專程從美國飛到台灣,錄完節目之後,當天晚上又飛回美國,表示他對這個議題的關心。當然這也和邱部長的做事風格有關,因為他經管任何的事務,都強調品質、價值與速度。對於醫療與健康這個議題,他非常關心,所以他願意這樣做。
首先,邱部長針對健保也談了一些觀點,因為健保和大家的日常生活真的有很大的關係。健保是從論量計酬開始,逐漸進行改革。後來出現所謂的論病計酬,就是大家常常談到的DRG (diagnosis related groups),也就是診斷關係群。楊志良署長也提到它,意思是看什麼病,就給多少錢,這是論病計酬。
但是邱部長提到,將來可能應當納入「論質計酬」的概念。也就是說,從整個臨床醫療的過程、治療的結果、病人的滿意度、醫療的效率,這四個層次來計酬。這是將來健保與醫療應當思考的一個方向。
當然我們也談到預防醫學和新科技,預防醫學包括健康促進、身心靈全人照顧等等,我們都談過。另外像癌症篩檢、施打疫苗,包括Biomarker(生物標記)的引入等等,若能把大部分疾病事先篩檢出來,加以預防,需要治療的病就可以減少。這樣做,可以降低醫療的費用,對於我們的健康也會有更好的保障。
至於新科技,包括像腫瘤標記、機器人、智慧醫療與遠距醫療,還有新藥和新療法等,我們都進行了相當的討論。另外,我們還是很重視社會變遷的影響,面對少子化、高齡化和全球化的劇烈變遷,真的需要有變革的思想。邱部長也現身說法,提出醫療體系因應社會變遷的策略,包括設定新的目標、訂立激勵的機制以達成短期成效,接著促進改革的推動等等。
李:在國際醫療部分,是不是有一些趨勢是台灣可以參考的?
彭:是。邱部長也提到,在他任內的時候,就成立了醫療服務國際化專案的管理中心,希望整合台灣的資源。但是一直到目前,台灣的醫療機構還是單兵作戰。他提出新加坡、馬來西亞、泰國,甚至印度來對比,發現他們的醫療集團往往是打群體戰。透過跨國的醫療集團,能夠做全面性的資訊與醫療的整合。特別是他們已經形成健康醫療產業群,競爭力很強。可是在台灣,受制於法令,我們的醫療機構現在甚至還沒有辦法成立公司,無法用公司化的經營,來打這場群體戰,也讓台灣受到國際競爭的威脅。
不過,台灣在國際醫療方面,還是有很大的發展空間。他舉一個例子,泰國每年的觀光客有兩千萬人,其中兩百萬人是去那邊接受醫療。台灣現在一年有一千萬觀光客,卻只有三十萬人來做醫療,所以我們有很大的成長空間。事實上台灣有很大的醫療能量,也有很高的技術水準,國際醫療這個區塊確實是我們可以好好努力的。
6. 因應變局,未雨綢繆
李:這一季來到節目當中的,都是衛生主管機關的首長,或者是大學校長。從他們的分享,整體上來看,台灣在健康與醫療這方面,寫下了讓我們驕傲的成績,但是這些來賓也提到一些共同的危機。展望未來,在維護國民健康這一方面,台灣要怎麼追求永續?
彭:我們這一次的議題邀請了三位部長、署長,還有一位次長和一位大學校長來對談。從蘇校長的訪談裡頭,我們都知道台灣的公共衛生已經做得不錯了。可是我們面臨了兩個重要的挑戰,一個就是社會變遷,另外一個是氣候變遷,將來都是我們需要及早因應的。
至於食品安全,經過一連串的食安事件,政府真的是動起來了,業主也有相當大的自覺。所以將來的重點是不要鬆懈,特別利用科技的方式,例如剛才提到的食品雲,還有種種大數據的分析,可以預先防範,解決食品安全的問題。所以怎麼樣把科技帶進來,加強食品安全的管理,確實是一個重要的方向。
談到長期照顧,我想最重要還是財源的問題。目前政府雖然在推動長期照顧2.0,但財源、人力都是問題。要永續經營,財源的穩定是一定要思考的。當然現在行政院林全院長也提到,在一兩年之後,對於長照經費的來源,可能會再重新思考。我想,李玉春教授提到長照保險,確實是一個方向。如果財源穩定,擴大長照的對象與項目,也把服務照顧的模式改變的話,就能讓從事長照的人員,產生更大的誘因,有動力願意在這邊長期地付出,進而看到生涯發展的目標。我覺得這是長照應該要考慮的。
關於全民健保,楊署長還是一直在擔心,將來的經費會有問題,因此我們很可能要走到三代健保。他提出很重要的一點就是,用家戶總所得為基礎來計費。還有健保給付需要訂一個上限,搭配民眾自己的保險,讓健保的財務能夠永續,這是從健保的制度來看。
從醫療角度來看,如何能夠擴大預防醫學的服務範圍與效能,促進民眾的健康,是一個重點。若配合新科技、新藥的開發,再把醫院的轉型做好,也能把醫療的品質進一步提升。甚至包括健保給付的方式,包括引進有利於健康促進的論人計酬,或是有利於提升醫療品質的論質計酬等,都有相當大的努力空間。
當然,我和邱部長對談的時候,我們特別強調國際醫療,因為它對台灣的國際地位、國際形象都是正面的。而且,假如把國際醫療做好的話,間接的也能夠把我們一流的人才留在台灣,對民眾的健康與醫療都是有益的。
所以總體來看,台灣的健康與醫療已經處在一個相當好的位置,我們有很好的醫療技術,在醫事和照護的領域,都已經做得不錯。但是展望未來,如何確保長照、健保財源的穩定,保有充沛的人力,以及如何善用新科技,因應未來的社會與氣候變遷,搭配引進一些新的方案、新的做法,都值得思考。如果在政策上能照顧到這幾方面,對健康與醫療,我們應該可以擁有光明的前景,對它保有高度的期待。
李:下一季要談什麼?
彭:下一季又要轉移話題了,將談到社會現象與變遷。這個節目很重要的核心,就是希望促使台灣成為一個先進文明的社會。當然,要達到這個目標,要先回顧過去六、七十年來,我們對台灣社會現象的觀察。特別是解嚴以後,整個社會的能量被釋放出來,台灣的社會面臨相當大的變遷,其中有正面也有負面的影響,我們需要審慎看待,妥善因應。所以下一季的主題是社會現象與變遷。
李:是。因此在下個禮拜,我們將請主持人彭校長為「社會現象與變遷」帶來整體的導言。